廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局辦公室關(guān)于啟用2018版食品經(jīng)營(yíng)許可審批相關(guān)文書的通知

申請(qǐng)人名稱

社會(huì)信用代碼

（身份證號(hào)碼）

法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名

常用手機(jī)：

固定電話：

※食品安全管理員姓名

身份證號(hào)：

常用手機(jī)號(hào)：

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（地址門牌號(hào)）

使用面積或食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域面積（m²）

住  所

※是否外設(shè)倉(cāng)庫(kù)

□是□否

共    （個(gè)）

同時(shí)按照《材料清單》提交倉(cāng)庫(kù)地址等說(shuō)明文件。

※是否從事利用自動(dòng)售貨設(shè)備銷售食品

□是□否

共    （臺(tái)）

同時(shí)按照《材料清單》提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，并全部取得健康證明

□是□否

共    （人）

核查人員對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，查驗(yàn)實(shí)際從事接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營(yíng)形式

1.食品銷售經(jīng)營(yíng)者□

食品批發(fā)商□  商場(chǎng)超市□    便利店□   食雜店□     食品貿(mào)易商□    

食品自動(dòng)售貨銷售商 □   網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷售商□ 其他□

2.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□

普通餐飲□   中央廚房□   集體用餐配送單位□

3.單位食堂□

學(xué)校食堂□   托幼機(jī)構(gòu)食堂£   職工食堂□ 工地食堂□  其他食堂□

同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是£ 否□；網(wǎng)址：            ，上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至系統(tǒng)；

4.※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)體店：是□否Q

5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：是□ 否□

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

1.預(yù)包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□、不含熟食□；

3.特殊食品銷售□：保健食品□、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□           ；

5.熱食類食品制售£；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售£；

8.糕點(diǎn)類食品制售£；（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）

9.自制飲品制售£；（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）

10.其他類食品制售£          。

材料清單（10項(xiàng)）：（按實(shí)際情況在您需要提交的材料前打?qū)矗?/p>

□1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書；

□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件，核驗(yàn)后歸還申請(qǐng)人；

□3.與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)平面布局流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施）

□4.食品安全管理制度：從業(yè)人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度等。

食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供從業(yè)人員培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品經(jīng)營(yíng)過(guò)程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。

從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供食品批發(fā)銷售記錄制度。

從事食品貿(mào)易的食品銷售經(jīng)營(yíng)者申請(qǐng)銷售散裝食品的，應(yīng)當(dāng)提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和運(yùn)輸?shù)拇胧┑氖称钒踩芾碇贫取?/p>

從事制售類的食品經(jīng)營(yíng)者，使用食品添加劑還應(yīng)當(dāng)提供制定食品添加劑使用公示制度。

從事制售類的食品網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)者，還應(yīng)當(dāng)提供食品送餐過(guò)程與控制制度、食品送餐記錄制度。

□5.食品經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)（包括自有和租賃）的，還應(yīng)當(dāng)提供倉(cāng)庫(kù)地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件。

□6.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營(yíng)的，還應(yīng)當(dāng)提供銷售食品的網(wǎng)站、網(wǎng)頁(yè)或網(wǎng)店主頁(yè)的截屏圖，截屏圖上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營(yíng)者名稱、地址、聯(lián)系方式、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》等合法主體資格證明、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等信息公示的具體位置。

□7.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，還應(yīng)當(dāng)提供自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法、設(shè)備放置場(chǎng)所合法使用證明等材料。

□8.銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提供與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提供生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》或登記備案證、供貨商的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等有效證明文件復(fù)印件。

□9.餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，還應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。

□10.委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

食品安全管理人員保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年    月    日

申請(qǐng)人保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。申請(qǐng)新辦食品經(jīng)營(yíng)許可證所提交材料真實(shí)有效，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：                         年    月    日

委托代理人簽字：                            年    月    日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件粘貼處

許可證編號(hào)

項(xiàng)   目

原許可事項(xiàng)

申請(qǐng)變更事項(xiàng)

申請(qǐng)人名稱

社會(huì)信用代碼

（身份證號(hào)碼）

法定代表人姓名

常用手機(jī)號(hào)：

固定電話：

※食品安全管理人員姓名

身份證號(hào)碼：

常用手機(jī)號(hào)：

住所

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

（地址門牌號(hào)）

使用面積或食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域

面積（m²）

※是否外設(shè)倉(cāng)庫(kù)

□是□否

共   （個(gè)）

同時(shí)按照《材料清單》提交倉(cāng)庫(kù)地址等說(shuō)明文件。

※是否從事利用自動(dòng)售貨設(shè)備銷售食品

□是□否

共   （臺(tái)）

同時(shí)按照《申請(qǐng)材料清單》提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，且全部取得健康證明

□是□否

共   （人）

核查人員對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，查驗(yàn)實(shí)際從

事接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體

業(yè)態(tài)

及經(jīng)營(yíng)形式

1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者

食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商£冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是□否□，上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至系統(tǒng)，網(wǎng)址：                  

5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：

是□否□

1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者

食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷售商£網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是□否□,上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至系統(tǒng)，網(wǎng)址：                 

4.※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)體店：是□否Q，

5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：

是£否□

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

1.預(yù)包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點(diǎn)類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:               。

1.預(yù)包裝食品銷售□；:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                 ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點(diǎn)類食品制售□（含裱花蛋糕£ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:               。         

申請(qǐng)材料12項(xiàng)（按實(shí)際情況在您需要提交的材料前打?qū)矗?/p>

提交材料：

□（一）食品經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)表

□（二）食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本原件

□（三）食品經(jīng)營(yíng)條件是否發(fā)生變化的申明（如有變化，需另附變化情況說(shuō)明材料）；

□（四）委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

□（五）如在辦理延續(xù)時(shí)，同時(shí)也辦理事項(xiàng)變更的。應(yīng)按實(shí)際變更情形提交相應(yīng)的材料：

□1.變更后的營(yíng)業(yè)執(zhí)照及變更通知書。其他主體資格證明（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)法人登記證書等）的，提供變更后的主體資格證件及批準(zhǔn)文件；

□2.住所或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的地址門牌號(hào)改變但實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變的，提供有關(guān)部門出具的有關(guān)核準(zhǔn)文件（門牌號(hào)發(fā)生變化的（實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變），才須提供）;

□3.新的與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布局流程圖（增加經(jīng)營(yíng)范圍或者改變食品操作區(qū)布局的，才須提供）；

□4.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度（變更增加經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、主體業(yè)態(tài)、外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的，才須提供）；

□5.外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的倉(cāng)庫(kù)地址、面積、實(shí)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件（變更增加在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)（包括自有和租賃）的，才須提交）；

□6.自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)、經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料（變更增加利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品經(jīng)營(yíng)，才須提交）；

□7.散裝熟食生產(chǎn)單位（供貨商）的資質(zhì)證明材料（包括《食品生產(chǎn)許可證》、登記備案證明、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等）及食品經(jīng)營(yíng)者與散裝熟食生產(chǎn)單位（供貨商）之間的合作協(xié)議（合同或意向書）（變更增加銷售散裝熟食的，才須提供）；

□8.有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告（含有從事接觸直接入口食品工作崗位的食品經(jīng)營(yíng)戶或單位時(shí)，才須提供）。

食品安全管理人員保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年   月   日

申請(qǐng)人保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：                   年     月    日

代表或委托代理人簽字：                 年     月    日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件粘貼處

許可證編號(hào)

項(xiàng)   目

原許可事項(xiàng)

申請(qǐng)變更事項(xiàng)

申請(qǐng)人名稱

社會(huì)信用代碼

（身份證號(hào)碼）

法定代表人姓名

常用手機(jī)號(hào)：

固定電話：

※食品安全管理人員姓名

身份證號(hào)碼：

常用手機(jī)號(hào)：

住所

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

（地址門牌號(hào)）

使用面積或食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域面積（m²）

※是否外設(shè)倉(cāng)庫(kù)

□是□否

共   （個(gè)）

同時(shí)按照《材料清單》提交倉(cāng)庫(kù)地址等說(shuō)明文件。

※是否從事利用自動(dòng)售貨設(shè)備銷售食品

□是□否

共   （臺(tái)）

同時(shí)按照《申請(qǐng)材料清單》提交自動(dòng)售貨設(shè)備的

產(chǎn)品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，且全部取得健康證明

□是□否

共   （人）

核查人員對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，查驗(yàn)實(shí)際從事

接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體業(yè)態(tài)

及經(jīng)營(yíng)形式

1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者

食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是□ 否□，上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至系統(tǒng)，網(wǎng)址：                  

4.※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)體店：是□否Q

5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：

是□否□

1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者

食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)： 是□ 否□,上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至系統(tǒng)，網(wǎng)址：                 

4.※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)體店：是□否Q，

5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：

是£否□

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

1.預(yù)包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點(diǎn)類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□，（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:                                       

1.預(yù)包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□；保健食品銷售□、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點(diǎn)類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□，（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□:                                     

申請(qǐng)材料11項(xiàng)（按實(shí)際情況在您需要提交的材料前打?qū)矗?/p>

提交申請(qǐng)材料：

□（一）食品經(jīng)營(yíng)許可變更申請(qǐng)表

□（二）食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本原件

□（三）委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

□（四）與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的材料：

□1.變更后的營(yíng)業(yè)執(zhí)照及變更通知書。其他主體資格證明（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)法人登記證書等）的，提供變更后的主體資格證件及批準(zhǔn)文件；

□2.住所或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的地址門牌號(hào)改變但實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變的，提供有關(guān)部門出具的有關(guān)核準(zhǔn)文件（門牌號(hào)發(fā)生變化的（實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變），才須提供）;

□3.新的與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布局流程圖；

□4.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度（變更增加經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、主體業(yè)態(tài)、外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的，才須提供）；

□5.外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的倉(cāng)庫(kù)地址、面積、實(shí)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件（變更增加在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)（包括自有和租賃）的，才須提交）；

□6.自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)、經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料（變更增加利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品經(jīng)營(yíng)，才須提交）；

□7.散裝熟食生產(chǎn)單位（供貨商）的資質(zhì)證明材料（包括《食品生產(chǎn)許可證》、登記備案證明、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等）及食品經(jīng)營(yíng)者與散裝熟食生產(chǎn)單位（供貨商）之間的合作協(xié)議（合同或意向書）（變更增加銷售散裝熟食的，才須提供）；

□8.有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告（含有從事接觸直接入口食品工作崗位的食品經(jīng)營(yíng)戶或單位時(shí)，才須提供）。

食品安全管理人員保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年   月   日

申請(qǐng)人保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：                   年     月    日

代表或委托代理人簽字：                 年     月    日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件粘貼處

申請(qǐng)人名稱

許可證編號(hào)

原許可證頒發(fā)日期

    許可證種類

□許可證正本              □許可證副本

申請(qǐng)補(bǔ)辦的原因

□遺失            □損壞

提交材料5項(xiàng)：（按實(shí)際情況在您需要提交的材料前打?qū)矗?/p>

□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)表

□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件

□3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）的身份證明

□4.食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在區(qū)縣局、直屬分局網(wǎng)站或者其他區(qū)縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件

□5.委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件粘貼處

申請(qǐng)人名稱

許可證編號(hào)

法定代表人

（代表）姓名

常用手機(jī)號(hào)碼：

辦公電話：

注銷原因

□1.食品經(jīng)營(yíng)許可有效期屆滿不再經(jīng)營(yíng)；

□2.食品經(jīng)營(yíng)者主體資格依法終止；

□3.食品經(jīng)營(yíng)許可依法被撤回、撤銷或者食品經(jīng)營(yíng)許可證依法被吊銷；

□4.因不可抗力導(dǎo)致食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)無(wú)法實(shí)施；

其他：                           

提交材料：(按實(shí)際情況在您需要提交的材料前打?qū)?

□（一）食品經(jīng)營(yíng)許可注銷申請(qǐng)表

□（二）主體資格注銷的提供注銷證明文件

□（三）食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本

□（四）法定代表人(負(fù)責(zé)人)的身份證明復(fù)印件

□（五）與注銷食品經(jīng)營(yíng)許可有關(guān)的其他材料

申請(qǐng)人保證聲明

本單位（本人）現(xiàn)向許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)注銷《食品經(jīng)營(yíng)許可證》，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：            年     月     日

代表或委托代理人簽字:            年     月     日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件

許可證編號(hào)

項(xiàng)   目

原許可事項(xiàng)

申請(qǐng)變更事項(xiàng)

申請(qǐng)人名稱

社會(huì)信用代碼

（身份證號(hào)碼）

法定代表人姓名

常用手機(jī)號(hào)：

固定電話：

※食品安全管理人員姓名

身份證號(hào)碼：

常用手機(jī)號(hào)：

住所

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

（地址門牌號(hào)）

使用面積或食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域面積（m²）

※是否外設(shè)倉(cāng)庫(kù)

□是□否

共   （個(gè)）

同時(shí)按照《材料清單》提交倉(cāng)庫(kù)地址等說(shuō)明文件。

※是否從事利用自動(dòng)售貨設(shè)備銷售食品

□是□否

共   （臺(tái)）

同時(shí)按照《申請(qǐng)材料清單》提交自動(dòng)售貨設(shè)備的

產(chǎn)品合格證明等材料。

※是否有從事接觸直接入口食品人員，且全部取得健康證明

□是□否

共   （人）

核查人員對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，查驗(yàn)實(shí)際從事

接觸直接入口食品人員的健康證明。

主體

業(yè)態(tài)

及經(jīng)營(yíng)形式

1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者

食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂□   

同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是□否□，上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至系統(tǒng)，網(wǎng)址：                  

4.※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)體店：是□否Q

5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：

是□否□

1.□食品銷售經(jīng)營(yíng)者

食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□     食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷售商£網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷售商□其他□

2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者

普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□

3.□單位食堂

學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂£   

同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是□否□,上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至系統(tǒng)，網(wǎng)址：                 

4.※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)體店：是□否Q，

5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：

是£否□

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

1.預(yù)包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□：保健食品銷售□、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                   ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點(diǎn)類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□                 。

1.預(yù)包裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□；

2.散裝食品銷售□:含冷藏冷凍食品□、不含冷藏冷凍食品□ ，含熟食□不含熟食□；

3.特殊食品銷售□：保健食品銷售□、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□、嬰幼兒配方乳粉□、其他嬰幼兒配方食品□；

4.其他類食品銷售□:                ；

5.熱食類食品制售□；

6.冷食類食品制售□；

7.生食類食品制售□；

8.糕點(diǎn)類食品制售□（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）；

9.自制飲品制售□（不含使用壓力容器制作飲品□，含自釀酒□、不含自釀酒□）；

10.其他類食品制售□                  。

申請(qǐng)材料12項(xiàng)（按實(shí)際情況在您需要提交的材料前打?qū)矗?/p>

提交材料：

□（一）食品經(jīng)營(yíng)許可舊證換新證申請(qǐng)表

□（二）食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本原件

□（三）食品經(jīng)營(yíng)條件是否發(fā)生變化的申明（如有變化，需另附變化情況說(shuō)明材料）；

□（四）委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。

□（五）如在辦理舊證換新證時(shí)，同時(shí)也辦理事項(xiàng)變更的。應(yīng)按實(shí)際變更情形提交相應(yīng)的材料：

□1.變更后的營(yíng)業(yè)執(zhí)照及變更通知書。其他主體資格證明（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)法人登記證書等）的，提供變更后的主體資格證件及批準(zhǔn)文件；

□2.住所或經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的地址門牌號(hào)改變但實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變的，提供有關(guān)部門出具的有關(guān)核準(zhǔn)文件（門牌號(hào)發(fā)生變化的（實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變），才須提供）;

□3.新的與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布局流程圖（增加經(jīng)營(yíng)范圍或者改變食品操作區(qū)布局的，才須提供）；

□4.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度（變更增加經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、主體業(yè)態(tài)、外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的，才須提供）；

□5.外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的倉(cāng)庫(kù)地址、面積、實(shí)施、儲(chǔ)存條件等說(shuō)明文件（變更增加在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置倉(cāng)庫(kù)（包括自有和租賃）的，才須提交）；

□6.自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)、經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料（變更增加利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品經(jīng)營(yíng)，才須提交）；

□7.散裝熟食生產(chǎn)單位（供貨商）的資質(zhì)證明材料（包括《食品生產(chǎn)許可證》、登記備案證明、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》等）及食品經(jīng)營(yíng)者與散裝熟食生產(chǎn)單位（供貨商）之間的合作協(xié)議（合同或意向書）（變更增加銷售散裝熟食的，才須提供）；

□8.有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告（含有從事接觸直接入口食品工作崗位的食品經(jīng)營(yíng)戶或單位時(shí)，才須提供）。

食品安全管理人員保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                年  月  日

申請(qǐng)人保證聲明

過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

申請(qǐng)人簽字（蓋章）：                   年     月    日

代表或委托代理人簽字：                 年     月    日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件粘貼處

申請(qǐng)人名稱：

社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)）：

是否聽(tīng)證

□是，聽(tīng)證日期：    年    月      日

□否

聽(tīng)證結(jié)論：

窗口審核意見(jiàn)

審核情況：

受理人員簽字：　　　　　　　　　        年　　月　　日

是否現(xiàn)場(chǎng)核查：□是，□否。

現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)

核查結(jié)論（詳述核查情況）：

核查人員簽字：　　　　　                  年　　月　　日　　　　  

領(lǐng)導(dǎo)簽批意見(jiàn)

簽發(fā)人簽字：                                 年　　月　　日

日常監(jiān)督

管理機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督

管理人員