申 請 人：
申請日期：
臨沂市食品藥品監(jiān)督管理局制
填 寫 說 明
一、本申請書由申請人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。
二、“申請人”是指申請鮮奶吧經(jīng)營的單位或個(gè)人，按工商行政管理部門核定名稱填寫。
三、經(jīng)營場所面積，是指與乳品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括乳品處理區(qū)面積、非乳品處理區(qū)面積和就餐場所面積。
四、 “申請經(jīng)營項(xiàng)目”：鮮奶吧經(jīng)營。
五、附申報(bào)資料：
（一）名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明；畜牧獸醫(yī)出具的《臨沂市“鮮奶吧”奶源直供單位（奶站、牧場）資格審查意見書》；
（二）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；
（三）符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；
（四）餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況；
（五）餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；
（六）餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明（應(yīng)當(dāng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設(shè)備設(shè)施位置等）；
（七）符合山東省《餐飲服務(wù)許可管理辦法》實(shí)施細(xì)則第八條規(guī)定的食品安全規(guī)章制度；
（八）符合環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的證明材料或書面承諾；
（九）生活飲用水安全檢測報(bào)告（不能提供安全檢測報(bào)告的，需提交生活飲用水安全衛(wèi)生的其他證明材料，如使用城市管網(wǎng)水證明）；
（十）不屬于《餐飲服務(wù)許可管理辦法》第三十六、三十七條規(guī)定的被限定人員的說明材料；
（十一）屬委托辦理的，提供委托代理人的資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）委托書及委托代理人身份證明（復(fù)印件）；
（十二）設(shè)區(qū)的市級餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門規(guī)定的其他材料。
標(biāo)簽：餐飲服務(wù) 鮮奶吧
申請日期：
臨沂市食品藥品監(jiān)督管理局制
填 寫 說 明
一、本申請書由申請人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。
二、“申請人”是指申請鮮奶吧經(jīng)營的單位或個(gè)人，按工商行政管理部門核定名稱填寫。
三、經(jīng)營場所面積，是指與乳品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括乳品處理區(qū)面積、非乳品處理區(qū)面積和就餐場所面積。
四、 “申請經(jīng)營項(xiàng)目”：鮮奶吧經(jīng)營。
五、附申報(bào)資料：
（一）名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明；畜牧獸醫(yī)出具的《臨沂市“鮮奶吧”奶源直供單位（奶站、牧場）資格審查意見書》；
（二）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；
（三）符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；
（四）餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況；
（五）餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；
（六）餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明（應(yīng)當(dāng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設(shè)備設(shè)施位置等）；
（七）符合山東省《餐飲服務(wù)許可管理辦法》實(shí)施細(xì)則第八條規(guī)定的食品安全規(guī)章制度；
（八）符合環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的證明材料或書面承諾；
（九）生活飲用水安全檢測報(bào)告（不能提供安全檢測報(bào)告的，需提交生活飲用水安全衛(wèi)生的其他證明材料，如使用城市管網(wǎng)水證明）；
（十）不屬于《餐飲服務(wù)許可管理辦法》第三十六、三十七條規(guī)定的被限定人員的說明材料；
（十一）屬委托辦理的，提供委托代理人的資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）委托書及委托代理人身份證明（復(fù)印件）；
（十二）設(shè)區(qū)的市級餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門規(guī)定的其他材料。
| 申請人 | |||
| 地址 | |||
| 電話 | 傳真 | ||
| 郵箱 | 其他聯(lián)系方式 | ||
| 法定代表人 | 法定代表人手機(jī) | ||
| 負(fù)責(zé)人 | 負(fù)責(zé)人手機(jī) | ||
| 業(yè)主 | 業(yè)主手機(jī) | ||
| 委托代理人 | 委托代理人手機(jī) | ||
| 職工人數(shù) | 應(yīng)體檢人數(shù) | ||
| 就餐座位數(shù) | 經(jīng)營場所面積 | ||
| 申請經(jīng)營項(xiàng)目： 類型：□鮮奶吧經(jīng)營 其他： | |||
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| 保 證 申 明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年 月 日 |
標(biāo)簽：餐飲服務(wù) 鮮奶吧 
