各市（地）衛生健康委、發展改革委、教育局、科技局、工業和
信息化局、民政局、財政局、市場監管局、廣電局、體育局、醫保局、疾控局、總工會，國家金融監督管理總局各監管分局：
為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030年）》《關于印發健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）的通知》《黑龍江省人民政府關于印發健康龍江行動（2019—2030年）實施方案的通知》有關要求，深入開展糖尿病防治工作，省衛生健康委等15個部門聯合制定了《健康龍江行動——糖尿病防治行動實施方案（2024-2030年）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
黑龍江省衛生健康委員會黑龍江省發展和改革委員會
黑龍江省教育廳黑龍江省科學技術廳
黑龍江省工業和信息化廳黑龍江省民政廳
黑龍江省財政廳黑龍江省市場監督管理局
國家金融監督管理總局黑龍江監管局黑龍江省廣播電視局
黑龍江省體育局黑龍江省醫療保障局
黑龍江省中醫藥管理局黑龍江省疾病預防控制局
黑龍江省總工會
2024年12月20日
健康龍江行動——糖尿病防治行動
實施方案（2024—2030年）
為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030年）》《關于印發健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）的通知》《黑龍江省人民政府關于印發健康龍江行動（2019—2030年）實施方案的通知》有關要求，深入開展糖尿病防治工作，結合我省實際，特制定本方案，請認真貫徹執行。
一、總體要求和主要目標
（一）總體要求。堅持預防為主，創新醫防融合機制，以基層為重點，中西醫并重，強化政府、部門、社會、個人責任，推進“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，形成有利于糖尿病防治的生活方式、生態環境和社會環境，降低因糖尿病及其并發癥導致的死亡和傷殘，提高人民群眾健康水平。
（二）主要目標。到2030年，建立上下聯動、醫防融合的糖尿病防治體系，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規范管理服務率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發癥篩查率持續提高，糖尿病診療規范化、同質化基本實現，防治服務能力持續提升，糖尿病早死率持續下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。
二、控制危險因素，降低發病風險
（三）加大糖尿病防治科普信息供給力度。充分發揮黑龍江省健康科普專家庫作用，積極組織科普專家開展多種形式的糖尿病防治知識科普宣傳。鼓勵醫療機構和醫務人員創作和發布糖尿病防治科普作品，豐富糖尿病防治健康科普資源。持續開展“健康素養大講堂”“健康科普作品創作與發布”文化科技衛生“三下鄉”等活動，充分利用傳統媒體和新媒體，開展線上線下糖尿病科普傳播活動，發布糖尿病防治核心信息和知識要點，廣泛宣傳合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡、中醫養生保健等健康科普知識。規范糖尿病防治健康科普管理，鼓勵開發適宜我省人群特點的健康科普工具，指導各地科學開展糖尿病健康宣教活動。不斷拓寬宣傳渠道，結合學生、青年、老年等人群特點，充分利用當下群眾喜聞樂見的如短視頻、直播、動漫等新媒體傳播形式，多角度、有針對性進行健康科普知識宣傳，開展糖尿病防治全民教育，形成全社會參與糖尿病防治的良好氛圍。（省衛生健康委、省廣電局、省中醫藥局按職責分工負責）
（四）倡導健康生活方式。樹牢群眾防治糖尿病的健康觀念，強化每個人是自己健康第一責任人意識和理念，引導大眾主動接受健康觀念，提高居民對糖尿病危險因素的認識，指導大眾科學開展自我健康管理。深入開展全民健康生活方式行動，以“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）和“體重管理年”等專項行動為依托，開發推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾促進和維護自身健康的能力。積極總結糖尿病防治方面的典型做法和特色實踐，并在全省進行推廣。廣泛宣傳血糖、血脂和血壓正確測量方法，引導糖尿病高危人群和患者定期測量，強化自我管理，保持健康的生活方式，維持健康體重，降低糖尿病發病風險。（省衛生健康委牽頭，各有關部門配合）
（五）積極營造糖尿病防治健康支持性環境。持續完善營養促進相關支持性政策，推進營養健康場所建設和營養指導員隊伍建設，加強科普宣傳的針對性和可及性，促進居民營養均衡，促進改善糖尿病患者膳食結構。鼓勵營養指導員開展社區營養干預，推廣營養干預方案。擴大公共體育設施場所建設數量和范圍，積極推動生態化、數字化、智能化的全民健身場地和設施實現新升級。配備一批二代智能健身路徑、智能滑雪機及全民健身室外路徑器材，構建良好的全民運動健身環境。推進公共體育場館免費或低費向社會開放，普及科學健身指導，引導大眾養成健康生活方式。加強運動評估干預，支持引導群眾積極參與健身活動。開展肥胖防控行動，加強以控制超重和肥胖等為重點的健康知識教育和主動健康管理。積極推進無煙環境建設，深入開展控煙宣傳，持續推進控煙措施。（省衛生健康委、省發展改革委、省財政廳、省體育局按職責分工負責）
（六）加強重點人群和重點場所糖尿病健康促進。依托糖尿病健康促進分類技術指南等，在學校、企業、醫療機構、養老機構等單位做好健康促進活動指導。各級相關部門要積極組織開展健康膳食、體育健身、心理減壓等各類健康促進活動，各級工會部門指導企事業單位完善職工年度健康體檢和健康檔案，各級衛生部門、疾控部門提供技術支持。積極推進營養健康食堂、餐廳建設，在單位食堂、餐飲機構、養老機構等推廣合理膳食和“三減”理念，廣泛宣傳《中國居民膳食指南》和《黑龍江區域人群標準食譜》等。廣泛宣傳老年人糖尿病防治科普知識，落實65歲以上人群健康管理服務，積極推進健康老齡化。加強中小學生健康教育，加大力度宣傳兒童青少年營養促進和體育健身健康策略，保障在校運動時間，校園內限制銷售含糖飲料并避免售賣高糖、高脂食品，控制肥胖等相關危險因素，提升兒童青少年健康素養。制定《黑龍江省學生常見病和健康影響因素監測與干預工作方案》，開展超重肥胖等學生常見病監測與干預工作。（省衛生健康委、省教育廳、省民政廳、省市場監管局、省體育局、省總工會、省疾控局按職責分工負責）
三、逐步建立完善防治體系，發揮醫防融合機制作用
（七）推動糖尿病防治機構能力建設。加強縣級醫院，尤其是能力薄弱的縣級醫院內分泌專科建設，配備具備內分泌系統疾病診治能力的醫師，提高糖尿病綜合防治能力。規范基層糖尿病門診建設，提升糖尿病防治同質化水平。鼓勵發達地區糖尿病防治專業機構通過輸出人才、技術、品牌、管理等支持邊境縣（市）建設，提高資源不足地區糖尿病整體防治能力。（省衛生健康委牽頭，省發展改革委、省中醫藥局配合）
（八）建立健全糖尿病醫防融合工作機制。在全省建立衛生健康行政部門、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的糖尿病防治工作機制，各級衛生健康行政部門要進一步完善組織管理體系，切實加強對糖尿病防治服務體系建設工作的組織與領導。各市（地）、縣（市、區）要依托一家醫療機構承擔區域內糖尿病防治工作職能,建立轄區糖尿病防治協作網絡，推廣適宜防治技術，組織開展培訓、質量控制。各級疾控機構負責糖尿病及其危險因素監測、流行病學調查、人群干預等。積極發展以縣級醫院為龍頭的緊密型縣域醫共體，推進內分泌?？坡撁撕瓦h程醫療協作網建設。強化各級各類醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的協作。強化臨床醫生的預防知識培訓和技能提升工作，更好為公眾和高危人群及患者提供防治結合的專業服務。（省衛生健康委牽頭，省中醫藥局、省疾控局配合）
（九）推動分級診療。以緊密型城市醫療集團、縣域醫共體建設為抓手，牽頭醫院與基層醫療衛生機構建立上下聯動、分級診療的管理機制。對于病情控制穩定的，由基層醫療衛生機構提供糖尿病基本醫療和健康管理服務；對于控制不穩定或不適合在基層診治的、以及基層不具備開展糖尿病慢性并發癥篩查條件的，轉診到上級醫療機構明確診斷并進行治療，病情穩定后，上級醫療機構可將患者轉診至常住地轄區的基層醫療衛生機構接受后續的治療和隨訪管理服務，并加強支持指導。（省衛生健康委牽頭，各有關部門配合）
四、做好篩查和健康干預，強化篩查長效機制
（十）加大糖尿病篩查和干預管理力度。指導基層應用糖尿病城鄉社區篩查和健康干預指南及工作規范，提高基層醫療衛生機構糖尿病篩查能力。開展糖尿病高危人群危險因素干預，以糖尿病前期人群、肥胖人群等為重點，開發營養及運動等干預適宜技術。建立工作機制，加強篩查與后續診療的銜接，實現糖尿病患者的早期診斷和全程健康管理。（省衛生健康委負責）
（十一）建立糖尿病篩查管理模式。基層醫療衛生機構逐步開展糖尿病風險評估服務，指導居民了解自身患病風險。引導糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導；引導糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹或餐后2小時血糖，每年到醫療機構進行1次糖尿病風險評估；提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。鼓勵縣區級醫療機構與基層醫療衛生機構建立糖尿病一體化管理模式，加強對轄區糖尿病篩查的技術指導。（省衛生健康委負責）
（十二）提升基層糖尿病慢性并發癥篩查和干預管理能力。提高醫務人員對糖尿病慢性并發癥的早期發現、規范化診斷和治療能力，及早干預治療糖尿病腎臟病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足病等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。組織開展糖尿病慢性并發癥城鄉社區篩查和干預管理指南及工作規范等技術性文件培訓，提升基層糖尿病慢性并發癥篩查能力，推進及時干預管理和規范轉診。（省衛生健康委負責）
五、提升診療水平，優化診療模式
（十三）強化診療規范化管理。按照國家糖尿病診療指南、臨床路徑開展規范化診療活動。鼓勵三級醫療機構通過醫聯體建設和專科技術協作等方式，開展糖尿病診療能力培訓和適宜技術普及。加強糖尿病臨床合理用藥管理，發揮臨床藥師作用，推動醫聯體內藥學服務下沉，指導基層醫療衛生機構提高合理用藥水平。（省衛生健康委、省中醫藥局按職責分工負責）
（十四）完善診療質控體系。進一步推進醫療質量控制體系建設，推動改進糖尿病診療質量控制指標。依托各級內分泌專業醫療質量控制中心，開展指導工作，對醫療質量相關指標進行持續性監測，促進糖尿病診療質量持續改進。提高基層醫療衛生機構糖尿病相關檢查檢驗能力。持續開展處方抽查及評價，開展用藥監測與評價。（省衛生健康委負責、省中醫藥局配合）
（十五）優化診療模式。推動二、三級醫療機構建立糖尿病多學科診療模式，提升綜合診治水平。積極運用互聯網、人工智能等技術，開展遠程會診、臨床輔助決策等服務，提高基層診療能力和效率。（省衛生健康委負責，省發展改革委、省中醫藥局配合）
六、規范健康管理，提升健康管理能力
（十六）規范糖尿病健康管理，加強“三高共管”?；鶎俞t療衛生機構應按照國家基本公共衛生服務規范要求，為轄區內2型糖尿病患者提供規范的健康管理服務，對2型糖尿病高危人群進行針對性的健康教育。進一步加強健康管理的質量控制，提升管理效果，糖尿病管理患者的血糖控制率持續提升。指導基層醫療衛生機構加大血壓、血糖、血脂“三高共管”力度，構建慢性病醫防融合健康管理新模式。（省衛生健康委牽頭，各有關部門配合）
（十七）提升基層健康管理能力。各級要組織開展《中國糖尿病健康管理規范》《國家基層糖尿病防治管理指南》培訓，為鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心培養具備糖尿病預防、診療和健康管理等能力的醫師，推動預防、治療、護理、康復服務有機銜接，形成“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的糖尿病一體化健康管理模式。開展糖尿病醫防融合綜合干預工作，醫療機構與疾控機構要加強合作，為糖尿病患者提供飲食控制指導和運動促進健康服務，并對患者開展自我血糖監測和健康管理進行指導。（省衛生健康委負責）
（十八）推廣健康管理新技術。結合各地實際，探索推進糖尿病智慧健康管理，充分利用人工智能等信息技術豐富糖尿病健康管理手段，推廣物聯網應用、可穿戴設備。有條件的地區探索開展人工智能糖尿病視網膜病變篩查、持續葡萄糖監測等糖尿病健康管理新技術，提升健康管理效率和效果。（省衛生健康委牽頭，各有關部門配合）
七、加強中西醫結合，發揮中醫藥獨特作用
（十九）提升中醫藥防治糖尿病能力。推動健全糖尿病中西醫結合防治網絡，優化醫療資源，參照國家糖尿病中西醫結合分級管理和診療體系，完善我省醫療機構糖尿病遠程會診、雙向轉診機制。進一步加強中醫醫院內分泌科建設，鼓勵開設糖尿病專病門診，發揮國家、省級、市級中醫內分泌優勢?？戚椛鋷幼饔茫ㄔO中醫內分泌專科集群，提升中醫醫院內分泌科診療水平。積極推廣《國家基層糖尿病防治管理指南》中醫藥內容。注重應用針灸、穴位貼敷、代茶飲等中醫藥技術方法，為糖尿病患者提供綜合治療。（省中醫藥局牽頭，省衛生健康委配合）
（二十）強化糖尿病中醫藥預防及早期干預。發揮中醫“治未病”作用，將國家發布的中醫糖尿病預防保健知識納入糖尿病健康管理健康教育內容。綜合運用現代診療技術和中醫四診（望、聞、問、切）等診療方法，早期發現高危人群，推廣應用國家發布的糖尿病前期治未病干預指南，開展中醫藥早期干預工作。（省中醫藥局牽頭，省衛生健康委配合）
八、實施綜合監測，提升管理信息化水平
（二十一）加強糖尿病防治綜合監測。依托慢性病及其危險因素監測工作，完善糖尿病及其慢性并發癥等監測評價內容，逐步擴大糖尿病防治綜合監測的覆蓋面，提高監測效率和質量，加強有關疾病負擔評估。規范信息管理，保護患者隱私和信息安全。（省衛生健康委牽頭，各有關部門配合）
（二十二）采取綜合醫療保障措施。將符合條件的糖尿病患者納入門診慢性病和門診“兩病”用藥保障范圍，持續做好糖尿病患者基本醫療保障工作。鼓勵商業保險機構開發糖尿病防治相關商業健康保險產品，增加糖尿病健康保險供給，提供病前、病中、病后的綜合性健康保障管理，滿足多層次、多樣化健康保障需求。推動提高健康管理費用在健康保險中的列支比例。（省醫保局、國家金融監管總局黑龍江監管局按職責分工負責）
（二十三）提高糖尿病藥物供應保障水平。規范開展糖尿病藥品使用監測和臨床綜合評價，促進監測評價結果轉化應用。加強短缺藥品供應保障，做好糖尿病用藥短缺監測預警和處置應對。強化上下級醫療機構用藥銜接，推進縣域醫共體統一用藥目錄。提高藥學服務能力。（省衛生健康委負責）
十、加強科技攻關，促進成果轉化
（二十四）鼓勵糖尿病防治相關研究。鼓勵醫療機構、公共衛生機構等開展糖尿病防治研究。按照國家相關政策要求，鼓勵醫學類相關高校開展糖尿病治療方向人才培養。提升公共衛生人員和基層衛生人員糖尿病防治技能。（省教育廳、省衛生健康牽頭，各有關部門配合）
（二十五）探索開展科研攻關。聚焦糖尿病發病機制、防治技術等關鍵領域，加強科技創新。依托省各類科技計劃項目，推進發病機制、防治關鍵技術、臨床轉化研究，加強糖尿病防治研究和管理。（省衛生健康委、省科技廳、省中醫藥局按職責分工負責）
（二十六）加強糖尿病防治科研成果的推廣應用。打破醫學研究、臨床診療和公共衛生之間屏障，加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產業發展中的具體應用，支持新技術、新產品在糖尿病防治領域推廣應用。遴選糖尿病預防、診療、健康管理等方面的醫療衛生新技術，依托黑龍江省衛生健康科技成果轉化信息平臺，發布適宜全省推廣的技術信息，推動在基層和邊遠地區的應用。用好國家相關診療規范和指南。（省科技廳、省衛生健康委、省工業和信息化廳、省中醫藥局、省疾控局按職責分工負責）
十一、組織實施
省級建立由多部門組成的健康龍江行動——糖尿病防治行動
工作組，省衛生健康委為牽頭單位，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院為技術支持牽頭單位，省疾控中心為技術支持單位。各地、各有關部門要切實提高認識，發揮主導作用，建立糖尿病防治工作領導協調機制，根據本地實際情況研究制定具體防治行動方案，明確地市級、縣區級糖尿病防治技術支持牽頭單位；加強統籌協調，密切協作配合，確保各項措施落到實處、取得實效；各地要加強我省糖尿病防治行動與健康龍江其他有關專項行動的有機結合、整體推進，及時總結經驗做法。省級將定期開展督促指導工作，適時針對重點部門、重點工作組織實地調研和綜合評價，切實保障防治工作效果。（各有關部門按職責分工負責）
黑龍江省衛生健康委員會辦公室2024年12月20日
