各區衛生健康委（疾控局）、發展改革委、經委（商務委、科經委）、教育局、民政局、財政局、市場監管局、廣電局、體育局、醫保局、工會:
為貫徹健康中國戰略決策部署，落實國家衛生健康委《關于印發健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）的通知》（國衛醫急發〔2024〕23號）、《上海市人民政府印發<關于推進健康上海行動的實施意見>的通知》（滬府發〔2019〕16號）和《關于印發<健康上海行動（2019-2030年）>的通知》（滬健促委〔2019〕4號）等有關要求，深入開展糖尿病防治專項行動，切實維護本市居民健康，市衛生健康委等十四部門聯合制定了《健康上海行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）》，現印發給你們，請遵照執行。
上海市衛生健康委員會 上海市中醫藥管理局
上海市發展和改革委員會 上海市經濟和信息化委員會
上海市教育委員會 上海市民政局
上海市財政局 上海市市場監督管理局
國家金融監管總局上海監管局 上海市廣播電視局
上海市體育局 上海市醫療保障局
上海市疾病預防控制局 上海市總工會
2025年3月31日
健康上海行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）
為落實《關于印發健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）的通知》（國衛醫急發〔2024〕23號）和《關于印發<健康上海行動（2019-2030年）>的通知》（滬健促委〔2019〕4號）等要求，增強糖尿病防治能力，提升防治成效，特制定本方案。
一、主要目標
到2027年，糖尿病防治體系進一步完善，2型糖尿病患者基層規范管理服務率達到88%及以上，治療控制率達到45%及以上。到2030年，上下聯動、醫防融合的糖尿病防治體系持續鞏固，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規范管理服務率達到90%及以上，治療控制率達到50%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發癥篩查率持續提高，糖尿病診療規范化、同質化基本實現，防治服務能力持續提升，糖尿病早死率持續下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。
二、加強危險因素控制，降低糖尿病發病風險
（一）開展糖尿病防治全民教育。建設糖尿病防治健康科普專家庫和資源庫，廣泛宣傳糖尿病防治核心信息和知識要點。鼓勵醫療機構和醫務人員參與糖尿病科普創作，將糖尿病健康科普作為醫療機構績效考核和醫務人員職稱評定的重要內容。鼓勵學、協會組織開展面向公眾的健康科普活動和面向機構的培訓工作。鼓勵電視臺、電臺、報刊和網絡媒體開辦優質糖尿病健康科普節目。針對不同類型人群，利用數字化前沿技術和新媒體提供精準化健康科普。（市衛生健康委、市廣播電視局、市中醫藥管理局）
（二）普及健康生活方式。倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，提高居民健康素養與自我管理能力。加強居民健康自我管理小組建設，指導居民科學開展自我健康管理。深入開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）和“體重管理年”等專項行動，倡導糖尿病高危人群和患者定期測量血糖、血脂和血壓，維持健康體重，降低糖尿病及其并發癥的發病風險。（市衛生健康委）
（三）建設健康支持性環境。鼓勵營養指導員開展社區營養干預，推廣營養干預方案，改善糖尿病患者膳食結構。進一步增加公共體育設施場所數量和覆蓋范圍，促進各類體育場所向社會開放。發展居民身邊的體育健身組織，指導居民科學運動。加強糖尿病患者運動評估干預。開展肥胖防控行動，加強以控制超重和肥胖等為重點的健康教育和主動健康管理。積極推進無煙環境建設，完善戒煙門診、12320戒煙熱線、線上戒煙等戒煙服務網絡建設，提高醫務人員開展簡短戒煙干預的意識和能力。（市衛生健康委、市發展改革委、市財政局、市體育局、市疾控局）
（四）加強重點人群和重點場所糖尿病健康促進。以學校、企業、醫療機構、養老機構等為重點推廣糖尿病健康促進分類技術指南。企事業單位完善職工年度健康體檢和健康檔案，因地制宜建設職工健身驛站和職工健身角，開展健康膳食、體育健身、心理減壓和血糖血壓自助檢測等各類健康促進活動。落實65歲及以上人群健康管理服務，積極推進健康老齡化。加強中小學生健康教育，制定兒童青少年營養促進和體育健身健康策略，保障在校運動時間，校園內限制銷售含糖飲料并避免售賣高糖、高脂食品，預防青少年吸第一支煙（包括電子煙）。（市衛生健康委、市教委、市民政局、市市場監管局、市體育局、市總工會、市疾控局）
三、強化糖尿病防治體系，夯實醫防融合工作機制
（五）推動糖尿病防治機構能力建設。完善糖尿病預防與診治服務體系，加強市糖尿病預防與診治指導中心建設、三級綜合性醫院糖尿病診治規范化建設和區級糖尿病規范診治中心建設。規范基層糖尿病門診建設，依托慢性病健康管理支持中心規范開展血壓、血糖、血脂、眼底鏡、心電圖、超聲心動圖和頸動脈超聲等相關檢查，提升糖尿病防治同質化水平。（市衛生健康委、市中醫藥管理局）
（六）強化糖尿病醫防融合工作機制。完善疾控機構、醫療機構、社區和公眾自主管理“四位一體”模式，強化市糖尿病預防與診治指導中心、三級綜合性醫院和區級糖尿病規范診治中心、市和區疾控機構和社區衛生服務中心間醫防融合、上下協同工作機制。依托區域醫聯體和專科醫聯體建設，推進內分泌專科聯盟和遠程醫療協作網建設。強化醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的協作。強化臨床醫生的預防知識培訓和技能提升，更好提供防治結合的專業服務。（市衛生健康委、市中醫藥管理局、市疾控局）
（七）推動分級診療。以區域醫聯體和專科醫聯體建設為抓手，牽頭醫院與基層醫療衛生機構建立上下聯動、分級診療的管理機制。區級糖尿病規范診治中心及基層醫療衛生機構按照職責定位，細化轉診要求和流程，完善雙向轉診機制，落實糖尿病全程管理。（市衛生健康委）
四、實施糖尿病篩查和健康干預，強化篩查長效機制
（八）加大糖尿病篩查和干預管理力度。制定上海市糖尿病社區篩查和健康管理技術方案，完善社區慢性病健康管理工作規范。開展糖尿病高危人群危險因素干預，以糖尿病前期人群、肥胖人群等為重點，開發營養及運動等干預適宜技術。依托本市糖尿病預防與診治服務體系，加強篩查與后續診療的銜接，強化糖尿病患者的早期診斷和全程健康管理。（市衛生健康委）
（九）優化糖尿病篩查管理模式。基層醫療衛生機構開展糖尿病風險評估服務，指導居民了解自身患病風險。開展35歲首診測血糖，引導35歲及以上和糖尿病高危人群每年至少檢測1次空腹血糖，并接受醫務人員健康指導。依托社區慢性病健康管理支持中心，引導糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹或餐后2小時血糖，每年到醫療機構進行1次糖尿病風險評估，并納入社區健康管理。試點開展醫療機構全院血糖管理。鼓勵二、三級醫療機構與基層醫療衛生機構建立糖尿病一體化管理模式，加強對區域內糖尿病篩查的技術指導與人員培訓。（市衛生健康委）
（十）加強糖尿病慢性并發癥篩查和干預管理。制定上海市糖尿病慢性并發癥社區篩查和干預管理指南及工作規范，加強基層醫療機構并發癥篩查設備配置，提升并發癥篩查能力，推進及時干預管理和規范轉診。提高醫務人員對糖尿病慢性并發癥的早期發現、規范化診斷和治療能力，及早干預治療糖尿病腎臟病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足病等并發癥，延緩并發癥進展，降低致殘率和致死率。（市衛生健康委）
五、提升糖尿病診療能力，優化診療模式
（十一）加強診療規范化管理。推廣糖尿病診療指南、臨床路徑。鼓勵三級綜合性醫院、區級糖尿病規范診治中心通過區域醫聯體和專科醫聯體等方式，開展糖尿病診療能力培訓和適宜技術普及。加強糖尿病藥物的臨床應用管理，推廣用藥指南，發揮臨床藥師作用，推動醫聯體內藥學服務下沉，指導基層醫療衛生機構提高合理用藥水平。（市衛生健康委、市中醫藥管理局）
（十二）完善診療質控體系。建立糖尿病診療質量控制指標體系。依托內分泌專業醫療質量控制組織，對醫療質量相關指標進行持續性監測。加強基層醫療衛生機構糖尿病相關檢查檢驗質量控制，提高檢查檢驗能力。持續開展處方抽查及點評，開展用藥監測與評價。（市衛生健康委、市中醫藥管理局）
（十三）優化診療模式。推動二、三級醫療機構建立糖尿病多學科診療模式。運用互聯網、人工智能等技術開展遠程會診、臨床輔助決策等服務，提高基層診療能力和效率。依托互聯網醫院等，為糖尿病患者提供線上處方、在線配藥和咨詢等服務。（市衛生健康委、市發展改革委、市中醫藥管理局）
六、規范糖尿病健康管理，提升健康管理水平
（十四）實施糖尿病全程健康管理，加強“三高共管”。基層醫療衛生機構對2型糖尿病高危人群提供綜合風險評估和篩查服務，為糖尿病前期及2型糖尿病患者提供綜合評估、規范診治、并發癥篩查和隨訪干預等全程健康管理服務。加強健康管理的質量控制，持續提升糖尿病管理患者的血糖控制率。指導基層醫療衛生機構加大血壓、血糖、血脂“三高共管”力度，完善整合式社區慢性病健康管理模式。（市衛生健康委）
（十五）提升基層健康管理能力。加強培訓，為基層醫療衛生機構培養具備糖尿病預防、診療和健康管理等能力的醫師，構建“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的糖尿病一體化健康管理模式。完善培訓與進修制度，與本市社區衛生服務能力實施方案相銜接，落實基層醫療衛生機構醫師每五年至上級醫院進修3-6個月的要求。開展糖尿病醫防融合綜合干預，醫療機構與疾控機構加強合作，研制和推廣飲食控制和運動促進健康等技術，支持基層醫療衛生機構指導患者開展自我血糖監測和健康管理。（市衛生健康委）
（十六）推廣健康管理新技術。推進糖尿病智慧健康管理，充分利用人工智能等信息技術豐富糖尿病健康管理手段，推廣標準化的家庭血壓測量、持續葡萄糖監測和遠程心電監測等物聯網應用和可穿戴設備。逐步推廣人工智能糖尿病視網膜病變篩查等糖尿病健康管理新技術，提升健康管理效率和效果。（市衛生健康委）
七、加強中西醫結合，發揮中醫藥獨特作用
（十七）提升中醫藥防治糖尿病能力。加快構建糖尿病中西醫結合防治網絡，形成糖尿病中西醫結合分級管理和診療體系。加強中醫醫院內分泌科建設，鼓勵開設糖尿病專病門診，建設中醫內分泌專科集群。建設中西醫結合糖尿病診療團隊，加強家庭醫生團隊中醫藥人員配置，培養中醫、中西醫結合糖尿病診療人才。加大《國家基層糖尿病防治管理指南》中醫藥內容及適宜技術推廣力度。積極應用中醫藥技術方法，為糖尿病患者提供綜合治療。（市中醫藥管理局、市衛生健康委）
（十八）強化糖尿病中醫藥預防及早期干預。發揮中醫“治未病”作用，梳理中醫糖尿病前期預防保健知識與成熟可行的干預方案。綜合運用現代診療技術和中醫體檢、中醫健康評估等方法，早期發現高危人群，開展糖尿病前期中醫健康管理，推廣應用糖尿病前期治未病干預指南。（市中醫藥管理局、市衛生健康委）
八、開展糖尿病綜合監測，提升管理信息化水平
（十九）加強糖尿病防治綜合監測。依托慢性病及其危險因素監測，建立健康管理服務監測和評估隊列，基于健康信息網平臺的數據交換網絡，完善慢性病健康管理系統和糖尿病預防與診治監測管理平臺，優化監測評價內容，擴大糖尿病防治綜合監測覆蓋面，提高監測效率和質量，加強有關疾病負擔評估。規范信息管理，保護患者隱私和信息安全。（市衛生健康委）
九、實施綜合保障，減輕群眾就醫負擔
（二十）采取綜合醫療保障措施。按規定做好糖尿病患者基本醫療保障有關工作。按國家醫保局要求，推動將臨床價值高、經濟性評價優良的糖尿病治療新技術新項目納入醫保支付。鼓勵商業保險機構開發覆蓋罹患糖尿病責任的商業健康保險產品，倡導提供糖尿病相關的疾病預防篩查、慢性病管理等健康管理服務，政府相關部門多渠道加大產品宣傳力度，滿足多層次、多樣化健康保障需求。（市醫保局、上海金融監管局、市衛生健康委）
（二十一）提高糖尿病藥物供應保障水平。規范開展糖尿病藥品使用監測和臨床綜合評價。加強短缺藥品供應保障，保障基本藥物，依托“1+1+1”簽約服務的長處方和延伸處方政策，強化上下級醫療機構用藥銜接，提高藥學服務能力。（市衛生健康委、市醫保局）
十、實施重大科技攻關，加快創新成果轉化
（二十二）加強糖尿病防治研究和協同網絡建設。加強糖尿病防治科研系統布局，建設醫療機構、公共衛生機構和科研機構協同的研究網絡，完善糖尿病防治研究體系及協同創新網絡建設。加強人才培養，完善梯隊建設，健全多層次、多學科、復合型糖尿病防治人才培養體系。提升公共衛生人員和基層衛生人員糖尿病防治技能。（市教委、市衛生健康委）
（二十三）集中力量加快科研攻關。聚焦糖尿病發病機制、防治技術等關鍵領域，加強科技創新。發揮臨床醫學研究中心及其協同創新網絡、區域公共衛生中心等在發病機制、防治關鍵技術、精準化防治方案的臨床轉化研究，持續提升糖尿病防治科學水平。加強糖尿病數字醫療、智慧健康管理和防治政策的評價研究。（市衛生健康委、市中醫藥管理局）
（二十四）加強糖尿病防治科研成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床、公共衛生和健康產業發展中的具體應用，支持新技術、新產品在糖尿病防治領域推廣應用。遴選有應用前景的糖尿病預防、診療、健康管理適宜技術及具備數字化、智能化、便攜式特點的創新產品等，加快成果轉化以及在基層的應用推廣。梳理、整合和優化本市高水平研究主體已有糖尿病臨床專病隊列，在臨床診療和康復、防治篩查技術及策略創新方面重點突破，為完善診療方案、創新藥物和醫療器械研發、中醫藥物質基礎和作用機理研究提供重要依據。（市衛生健康委、市發展改革委、市經濟信息化委、市中醫藥管理局、市疾控局）
