各區(qū)（市）食品藥品監(jiān)督管理局、畜牧獸醫(yī)局：
現(xiàn)將《山東省食品藥品監(jiān)督管理局 山東省畜牧獸醫(yī)局 關(guān)于加強(qiáng)鮮奶吧食品安全監(jiān)管的通知》（魯食藥監(jiān)餐飲〔2015〕96號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，結(jié)合青島市食安辦《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鮮奶吧監(jiān)督管理工作的意見》（青食安辦字〔2014〕24號(hào)）文件要求，嚴(yán)格準(zhǔn)入、公示承諾、嚴(yán)查奶源、分級(jí)監(jiān)管、健全臺(tái)賬、強(qiáng)化信用、防止污染、保證質(zhì)量、落實(shí)留樣、重點(diǎn)抽檢，確保鮮奶吧食品安全。
青島市食品藥品監(jiān)督管理局 青島市畜牧獸醫(yī)局
2015年6月2日
山東省食品藥品監(jiān)管局 山東省畜牧獸醫(yī)局關(guān)于加強(qiáng)鮮奶吧食品安全監(jiān)管的通知
各市食品藥品監(jiān)督管理局、畜牧獸醫(yī)局：
根據(jù)省政府食安辦等七部門《關(guān)于清理整頓和規(guī)范鮮奶吧工作的通知》（魯食安辦發(fā)〔2012〕15號(hào)）和《食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)現(xiàn)制現(xiàn)售生鮮乳飲品監(jiān)管的通知》（食藥監(jiān)食監(jiān)二〔2015〕36號(hào)）的要求，為加強(qiáng)對(duì)鮮奶吧食品安全監(jiān)管，防范食品安全風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)就有關(guān)監(jiān)管要求通知如下：
一、嚴(yán)格許可管理，依法辦理餐飲服務(wù)許可證
鮮奶吧作為餐飲服務(wù)的新型業(yè)態(tài)，要具有穩(wěn)定、可靠的奶源，配備凈乳、殺菌、發(fā)酵、冷藏等必要的設(shè)備，依法取得《餐飲服務(wù)許可證》后方可從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)制現(xiàn)售生鮮乳飲品僅限于巴氏殺菌乳和發(fā)酵乳。各地要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，全面深入地進(jìn)行調(diào)查摸底和清理規(guī)范，對(duì)未辦理《餐飲服務(wù)許可證》的鮮奶吧，督促其依法辦證。
食品藥品監(jiān)管部門要嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真審核鮮奶吧經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)材料，依法對(duì)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地核查，對(duì)符合經(jīng)營(yíng)條件標(biāo)準(zhǔn)的依法核發(fā)《餐飲服務(wù)許可證》，許可類別為飲品店，并在備注中標(biāo)注鮮奶吧；對(duì)不符合經(jīng)營(yíng)許可條件的，一律不予許可，并依法督促其停業(yè)整改。
二、加強(qiáng)奶源管理，批批留存生鮮乳交接單
畜牧獸醫(yī)部門要加強(qiáng)生鮮乳生產(chǎn)、收購(gòu)和運(yùn)輸環(huán)節(jié)監(jiān)管。要規(guī)范奶畜養(yǎng)殖環(huán)節(jié)飼料、獸藥等投入品使用，加大疫病防控，嚴(yán)防非法添加、過量添加行為和人畜共患病發(fā)生。要依法嚴(yán)格核發(fā)《生鮮乳收購(gòu)許可證》、《生鮮乳準(zhǔn)運(yùn)證》，督促使用獲得《生鮮乳準(zhǔn)運(yùn)證》的車輛運(yùn)輸原料乳，扎實(shí)開展生鮮乳違禁物質(zhì)專項(xiàng)整治行動(dòng)，確保鮮奶吧奶源安全。
食品藥品監(jiān)管部門要督促鮮奶吧經(jīng)營(yíng)者從具備《生鮮乳收購(gòu)許可證》的供應(yīng)商采購(gòu)原料乳。鮮奶吧經(jīng)營(yíng)者應(yīng)與原料乳供應(yīng)單位簽訂包括保證乳品質(zhì)量安全內(nèi)容的采購(gòu)合同，留存供貨者的經(jīng)營(yíng)資格證明、所購(gòu)生鮮乳的定期合格檢驗(yàn)報(bào)告，不得臨時(shí)改變奶源供應(yīng)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生鮮乳運(yùn)輸有關(guān)要求，并批批留存生鮮乳交接單；應(yīng)嚴(yán)格對(duì)生鮮乳等原料實(shí)施進(jìn)貨查驗(yàn)，防止不合格生鮮乳等原料進(jìn)入加工過程；應(yīng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置公示生鮮乳來源。
三、強(qiáng)化日常監(jiān)管，建立食品安全信用檔案
食品藥品監(jiān)管部門要按照屬地管理原則，實(shí)行網(wǎng)格化監(jiān)管，分片包干，責(zé)任到人；要按照一店一檔，建立鮮奶吧食品安全監(jiān)管信用檔案，內(nèi)容包括：許可頒發(fā)、日常監(jiān)督檢查結(jié)果、違法行為查處等情況；要依據(jù)餐飲服務(wù)食品安全量化分級(jí)管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)鮮奶吧食品安全進(jìn)行分級(jí)，確定監(jiān)督檢查頻次。
加強(qiáng)對(duì)鮮奶吧設(shè)備設(shè)施運(yùn)行、工用具清洗消毒、食品留樣、加工場(chǎng)所衛(wèi)生等情況的現(xiàn)場(chǎng)檢查，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的健康檢查和技能培訓(xùn)，督促經(jīng)營(yíng)者嚴(yán)格執(zhí)行加工制作及用具清洗消毒制度，落實(shí)防鼠、防蠅、防蟲等設(shè)施并做好管理，建立和落實(shí)進(jìn)貨查驗(yàn)、索證索票、臺(tái)賬記錄等各項(xiàng)管理制度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要立即查處并監(jiān)督經(jīng)營(yíng)者整改，并對(duì)整改結(jié)果及時(shí)進(jìn)行復(fù)核。
四、列入抽檢計(jì)劃，扎實(shí)組織開展監(jiān)督抽檢
各地要將鮮奶吧采購(gòu)的生鮮乳和加工制作的成品列入監(jiān)督抽檢計(jì)劃，以成品中的蛋白質(zhì)、脂肪等理化指標(biāo)和致病菌等微生物指標(biāo)及非法添加作為重點(diǎn)，加大抽檢力度，及時(shí)依法公布有關(guān)信息。對(duì)抽檢中發(fā)現(xiàn)的摻雜使假、違規(guī)加工等情形，應(yīng)及時(shí)查處，保障產(chǎn)品安全。
鮮奶吧采購(gòu)的生鮮乳執(zhí)行《生乳》（GB19301-2010）的規(guī)定。加工制作的成品，巴氏殺菌乳和發(fā)酵乳中的脂肪、蛋白質(zhì)等理化指標(biāo)和大腸菌群等微生物限量，應(yīng)分別執(zhí)行《巴氏殺菌乳》（GB19645-2010）和《發(fā)酵乳》（GB19302-2010）的規(guī)定；污染物和真菌毒素限量執(zhí)行《食品中污染物限量》（GB2762-2012）和《食品中真菌毒素限量》（GB2761-2011）的規(guī)定。
五、落實(shí)各方責(zé)任，切實(shí)保障產(chǎn)品安全
鮮奶吧經(jīng)營(yíng)者要建立健全食品安全管理制度，嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，做到持證亮證經(jīng)營(yíng)、公開安全承諾、公示奶源與添加劑、嚴(yán)格奶源和過程控制、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所衛(wèi)生整潔。一要制定并嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)的工藝流程與合理的操作規(guī)程，嚴(yán)格管控殺菌、發(fā)酵、冷藏等過程的工藝參數(shù)；二是嚴(yán)格奶源和添加劑管理，并在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所公示奶源與添加劑；三要及時(shí)對(duì)設(shè)備和工用具等進(jìn)行徹底的清洗、消毒，保持加工環(huán)境的清潔衛(wèi)生；四要完整記錄投料、殺菌、發(fā)酵、食品添加劑和營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化劑使用、冷藏、設(shè)備和工用具清洗消毒、食品留樣等產(chǎn)品加工制作全過程的情況，產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)當(dāng)天加工當(dāng)天銷售；五要定期對(duì)采購(gòu)的生鮮乳、加工制作的成品等進(jìn)行檢測(cè)，或委托具備資質(zhì)的第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。
各地食品藥品監(jiān)管部門和畜牧獸醫(yī)部門要嚴(yán)格按照職責(zé)分工落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步暢通投訴舉報(bào)渠道，充分發(fā)揮12331熱線作用，鼓勵(lì)群眾投訴舉報(bào)食品違法行為，加強(qiáng)監(jiān)管信息共享和協(xié)作配合，強(qiáng)化措施，嚴(yán)格管理，不斷規(guī)范鮮奶吧經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)提高其食品安全保障水平。
請(qǐng)將此通知發(fā)放到每一家鮮奶吧留存執(zhí)行。
附件：鮮奶吧食品安全承諾書
省食品藥品監(jiān)督管理局 省畜牧獸醫(yī)管理局
2015年5月13 日
附件
鮮奶吧食品安全承諾書
我單位鄭重承諾：
一、亮證經(jīng)營(yíng)。取得并懸掛《餐飲服務(wù)許可證》，嚴(yán)格按照餐飲服務(wù)許可證許可范圍從事食品經(jīng)營(yíng)；出示從業(yè)人員健康證。
二、承諾經(jīng)營(yíng)。嚴(yán)格依照法律法規(guī)規(guī)章和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，簽訂并履行食品安全承諾書，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，保證食品安全，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。
三、奶源與添加劑公示。在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置公示生鮮乳來源與添加劑。
四、索證索票。嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)查驗(yàn)、索證索票制度；確保使用的原料乳均采購(gòu)自獲得《生鮮乳收購(gòu)許可證》的生鮮乳收購(gòu)站，并附有當(dāng)批次生鮮乳交接單。
五、清潔衛(wèi)生。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定距離；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與個(gè)人生活空間分開；食品與其它商品分區(qū)擺放；加工場(chǎng)所衛(wèi)生整潔，容器具、餐飲具清潔，就餐場(chǎng)所環(huán)境良好。
六、規(guī)范操作。依照相關(guān)工藝標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)加工，不使用非食用物質(zhì)制作食品、不濫用和非法使用食品添加劑。
七、主動(dòng)配合。積極配合食品藥品監(jiān)管部門工作，及時(shí)報(bào)告和處置食品安全事故，主動(dòng)配合相關(guān)部門開展調(diào)查。
以上如有違反，自愿停業(yè)整頓，接受社會(huì)監(jiān)督。
承諾單位（蓋章）：
負(fù)責(zé)人（簽名）：
電話：
年 月 日
現(xiàn)將《山東省食品藥品監(jiān)督管理局 山東省畜牧獸醫(yī)局 關(guān)于加強(qiáng)鮮奶吧食品安全監(jiān)管的通知》（魯食藥監(jiān)餐飲〔2015〕96號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，結(jié)合青島市食安辦《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鮮奶吧監(jiān)督管理工作的意見》（青食安辦字〔2014〕24號(hào)）文件要求，嚴(yán)格準(zhǔn)入、公示承諾、嚴(yán)查奶源、分級(jí)監(jiān)管、健全臺(tái)賬、強(qiáng)化信用、防止污染、保證質(zhì)量、落實(shí)留樣、重點(diǎn)抽檢，確保鮮奶吧食品安全。
青島市食品藥品監(jiān)督管理局 青島市畜牧獸醫(yī)局
2015年6月2日
山東省食品藥品監(jiān)管局 山東省畜牧獸醫(yī)局關(guān)于加強(qiáng)鮮奶吧食品安全監(jiān)管的通知
各市食品藥品監(jiān)督管理局、畜牧獸醫(yī)局：
根據(jù)省政府食安辦等七部門《關(guān)于清理整頓和規(guī)范鮮奶吧工作的通知》（魯食安辦發(fā)〔2012〕15號(hào)）和《食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)現(xiàn)制現(xiàn)售生鮮乳飲品監(jiān)管的通知》（食藥監(jiān)食監(jiān)二〔2015〕36號(hào)）的要求，為加強(qiáng)對(duì)鮮奶吧食品安全監(jiān)管，防范食品安全風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)就有關(guān)監(jiān)管要求通知如下：
一、嚴(yán)格許可管理，依法辦理餐飲服務(wù)許可證
鮮奶吧作為餐飲服務(wù)的新型業(yè)態(tài)，要具有穩(wěn)定、可靠的奶源，配備凈乳、殺菌、發(fā)酵、冷藏等必要的設(shè)備，依法取得《餐飲服務(wù)許可證》后方可從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)制現(xiàn)售生鮮乳飲品僅限于巴氏殺菌乳和發(fā)酵乳。各地要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，全面深入地進(jìn)行調(diào)查摸底和清理規(guī)范，對(duì)未辦理《餐飲服務(wù)許可證》的鮮奶吧，督促其依法辦證。
食品藥品監(jiān)管部門要嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真審核鮮奶吧經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)材料，依法對(duì)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地核查，對(duì)符合經(jīng)營(yíng)條件標(biāo)準(zhǔn)的依法核發(fā)《餐飲服務(wù)許可證》，許可類別為飲品店，并在備注中標(biāo)注鮮奶吧；對(duì)不符合經(jīng)營(yíng)許可條件的，一律不予許可，并依法督促其停業(yè)整改。
二、加強(qiáng)奶源管理，批批留存生鮮乳交接單
畜牧獸醫(yī)部門要加強(qiáng)生鮮乳生產(chǎn)、收購(gòu)和運(yùn)輸環(huán)節(jié)監(jiān)管。要規(guī)范奶畜養(yǎng)殖環(huán)節(jié)飼料、獸藥等投入品使用，加大疫病防控，嚴(yán)防非法添加、過量添加行為和人畜共患病發(fā)生。要依法嚴(yán)格核發(fā)《生鮮乳收購(gòu)許可證》、《生鮮乳準(zhǔn)運(yùn)證》，督促使用獲得《生鮮乳準(zhǔn)運(yùn)證》的車輛運(yùn)輸原料乳，扎實(shí)開展生鮮乳違禁物質(zhì)專項(xiàng)整治行動(dòng)，確保鮮奶吧奶源安全。
食品藥品監(jiān)管部門要督促鮮奶吧經(jīng)營(yíng)者從具備《生鮮乳收購(gòu)許可證》的供應(yīng)商采購(gòu)原料乳。鮮奶吧經(jīng)營(yíng)者應(yīng)與原料乳供應(yīng)單位簽訂包括保證乳品質(zhì)量安全內(nèi)容的采購(gòu)合同，留存供貨者的經(jīng)營(yíng)資格證明、所購(gòu)生鮮乳的定期合格檢驗(yàn)報(bào)告，不得臨時(shí)改變奶源供應(yīng)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生鮮乳運(yùn)輸有關(guān)要求，并批批留存生鮮乳交接單；應(yīng)嚴(yán)格對(duì)生鮮乳等原料實(shí)施進(jìn)貨查驗(yàn)，防止不合格生鮮乳等原料進(jìn)入加工過程；應(yīng)在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置公示生鮮乳來源。
三、強(qiáng)化日常監(jiān)管，建立食品安全信用檔案
食品藥品監(jiān)管部門要按照屬地管理原則，實(shí)行網(wǎng)格化監(jiān)管，分片包干，責(zé)任到人；要按照一店一檔，建立鮮奶吧食品安全監(jiān)管信用檔案，內(nèi)容包括：許可頒發(fā)、日常監(jiān)督檢查結(jié)果、違法行為查處等情況；要依據(jù)餐飲服務(wù)食品安全量化分級(jí)管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)鮮奶吧食品安全進(jìn)行分級(jí)，確定監(jiān)督檢查頻次。
加強(qiáng)對(duì)鮮奶吧設(shè)備設(shè)施運(yùn)行、工用具清洗消毒、食品留樣、加工場(chǎng)所衛(wèi)生等情況的現(xiàn)場(chǎng)檢查，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的健康檢查和技能培訓(xùn)，督促經(jīng)營(yíng)者嚴(yán)格執(zhí)行加工制作及用具清洗消毒制度，落實(shí)防鼠、防蠅、防蟲等設(shè)施并做好管理，建立和落實(shí)進(jìn)貨查驗(yàn)、索證索票、臺(tái)賬記錄等各項(xiàng)管理制度。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要立即查處并監(jiān)督經(jīng)營(yíng)者整改，并對(duì)整改結(jié)果及時(shí)進(jìn)行復(fù)核。
四、列入抽檢計(jì)劃，扎實(shí)組織開展監(jiān)督抽檢
各地要將鮮奶吧采購(gòu)的生鮮乳和加工制作的成品列入監(jiān)督抽檢計(jì)劃，以成品中的蛋白質(zhì)、脂肪等理化指標(biāo)和致病菌等微生物指標(biāo)及非法添加作為重點(diǎn)，加大抽檢力度，及時(shí)依法公布有關(guān)信息。對(duì)抽檢中發(fā)現(xiàn)的摻雜使假、違規(guī)加工等情形，應(yīng)及時(shí)查處，保障產(chǎn)品安全。
鮮奶吧采購(gòu)的生鮮乳執(zhí)行《生乳》（GB19301-2010）的規(guī)定。加工制作的成品，巴氏殺菌乳和發(fā)酵乳中的脂肪、蛋白質(zhì)等理化指標(biāo)和大腸菌群等微生物限量，應(yīng)分別執(zhí)行《巴氏殺菌乳》（GB19645-2010）和《發(fā)酵乳》（GB19302-2010）的規(guī)定；污染物和真菌毒素限量執(zhí)行《食品中污染物限量》（GB2762-2012）和《食品中真菌毒素限量》（GB2761-2011）的規(guī)定。
五、落實(shí)各方責(zé)任，切實(shí)保障產(chǎn)品安全
鮮奶吧經(jīng)營(yíng)者要建立健全食品安全管理制度，嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，做到持證亮證經(jīng)營(yíng)、公開安全承諾、公示奶源與添加劑、嚴(yán)格奶源和過程控制、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所衛(wèi)生整潔。一要制定并嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)的工藝流程與合理的操作規(guī)程，嚴(yán)格管控殺菌、發(fā)酵、冷藏等過程的工藝參數(shù)；二是嚴(yán)格奶源和添加劑管理，并在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所公示奶源與添加劑；三要及時(shí)對(duì)設(shè)備和工用具等進(jìn)行徹底的清洗、消毒，保持加工環(huán)境的清潔衛(wèi)生；四要完整記錄投料、殺菌、發(fā)酵、食品添加劑和營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化劑使用、冷藏、設(shè)備和工用具清洗消毒、食品留樣等產(chǎn)品加工制作全過程的情況，產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)當(dāng)天加工當(dāng)天銷售；五要定期對(duì)采購(gòu)的生鮮乳、加工制作的成品等進(jìn)行檢測(cè)，或委托具備資質(zhì)的第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。
各地食品藥品監(jiān)管部門和畜牧獸醫(yī)部門要嚴(yán)格按照職責(zé)分工落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步暢通投訴舉報(bào)渠道，充分發(fā)揮12331熱線作用，鼓勵(lì)群眾投訴舉報(bào)食品違法行為，加強(qiáng)監(jiān)管信息共享和協(xié)作配合，強(qiáng)化措施，嚴(yán)格管理，不斷規(guī)范鮮奶吧經(jīng)營(yíng)行為，切實(shí)提高其食品安全保障水平。
請(qǐng)將此通知發(fā)放到每一家鮮奶吧留存執(zhí)行。
附件：鮮奶吧食品安全承諾書
省食品藥品監(jiān)督管理局 省畜牧獸醫(yī)管理局
2015年5月13 日
附件
鮮奶吧食品安全承諾書
我單位鄭重承諾：
一、亮證經(jīng)營(yíng)。取得并懸掛《餐飲服務(wù)許可證》，嚴(yán)格按照餐飲服務(wù)許可證許可范圍從事食品經(jīng)營(yíng)；出示從業(yè)人員健康證。
二、承諾經(jīng)營(yíng)。嚴(yán)格依照法律法規(guī)規(guī)章和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，簽訂并履行食品安全承諾書，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，保證食品安全，接受社會(huì)監(jiān)督，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。
三、奶源與添加劑公示。在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置公示生鮮乳來源與添加劑。
四、索證索票。嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)查驗(yàn)、索證索票制度；確保使用的原料乳均采購(gòu)自獲得《生鮮乳收購(gòu)許可證》的生鮮乳收購(gòu)站，并附有當(dāng)批次生鮮乳交接單。
五、清潔衛(wèi)生。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定距離；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與個(gè)人生活空間分開；食品與其它商品分區(qū)擺放；加工場(chǎng)所衛(wèi)生整潔，容器具、餐飲具清潔，就餐場(chǎng)所環(huán)境良好。
六、規(guī)范操作。依照相關(guān)工藝標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)加工，不使用非食用物質(zhì)制作食品、不濫用和非法使用食品添加劑。
七、主動(dòng)配合。積極配合食品藥品監(jiān)管部門工作，及時(shí)報(bào)告和處置食品安全事故，主動(dòng)配合相關(guān)部門開展調(diào)查。
以上如有違反，自愿停業(yè)整頓，接受社會(huì)監(jiān)督。
承諾單位（蓋章）：
負(fù)責(zé)人（簽名）：
電話：
年 月 日
