截至6月19日，中國確診2019冠狀病毒病患者84940例，海外確診8521199例。鐘南山院士團隊將COVID-19患者分為重癥和非重癥兩類，其中重癥患者比例為15.7% ~25.5%。與非重癥患者相比，重癥患者死亡率更高，并發癥發生率更高，需要的治療更多。由此可見，重癥患者是治療的重點，其預后更差；也是治療的難點，其消耗的人力物力財力更多。COVID-19是一個全新的挑戰，沒有現成的循證醫學依據可循。為提高COVID-19重癥患者的治療效果，借鑒既往的治療經驗，中國營養保健食品協會、中華醫學會腸外腸內營養學分會、中國抗癌協會學術部、中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會組織專家制定了《COVID-19重癥患者營養治療專家建議》，具體如下：
1、組建營養治療團隊
COVID-19目前仍然缺乏特效治療手段， 提高免疫力、對癥處理、支持治療是目前的主要措施。營養是人體免疫力的關鍵，營養治療應該成為COVID-19患者尤其是重癥患者的常規治療和核心手段，而組建營養治療團隊是落實營養治療的最有效措施， 可有效縮短重癥患者的住院時間、ICU時間及呼吸機使用時間。營養治療團隊由臨床醫師、營養師、臨床藥師、護士等組成，應該成為COVID-19重癥患者綜合治療團隊的核心成員，其工作職責是準確識別COV- ID-19患者營養風險或營養不良，制定合理的營養治療方案，監測及評價營養治療效果等。
2、實施營養診斷
營養診斷是營養治療的前提，在開始系統治療 COVID-19患者前，養治療團隊應該常規調查患者的營養狀況，采用合適的營養診斷工具，實施三級營養診斷，即營養篩查、營養評估及綜合評價。推薦使用重癥患者營養評估工具或改良的NUTRIC進行營養篩查；采用主觀整體評估、全球領導人營養不良倡議等工具進行營養評估。根據臨床觀察報告，與非重癥患者相比，重癥患者合并更多的基礎疾病， 有更多的肺部X改變，有更高的血液學異常及內環境紊亂，因此對重癥患者要常規進行全面、系統的第三級診斷，即綜合評價，從能耗水平、應激程度、炎癥反應、代謝狀況四個維度對營養不良進行分析，并從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質量對營養不良的后果進行五層次調查（圖1）。
3、營養供給原則
發熱、咳嗽、肌肉疼痛和乏力是住院COVID-19患者最常見的癥狀。重癥患者入院時體溫更高、氣短更重，C反應蛋白及降鈣素原升高者更多、炎癥介質水平更高，者入院后白蛋白持續下降。所有上述變化均提示COVID-19重癥患者的能量消耗、蛋白質分解代謝更嚴重，因此其營養治療也應有別于非重癥患者，要求更合理的能量供給、更高的蛋白質需求。盡管重癥患者的每日能量消耗可能超過正常靜息能量消耗（resting energy expen- diture, REE）的50%，相當于36kcal/（kg?d），但是研究發現，多數重癥患者的REE是正常的，相當于22~25kcal/ （kg?d）。由于重癥患者多數不能活動，其平均REE相當于每日總能量消耗。考慮到重癥患者千差萬別，本建議推薦一個比較寬泛的能量范圍：62.7~125.4kJ（15~30kcal）/ （kg?d）。嚴重營養不良患者、肥胖患者、急性期（入ICU后4天內）患者建議從62.7kJ（15kcal）/（kg?d）開始，3~7天內逐步增加能量供給到滿足目標需要量的80%以上。葡萄糖/脂肪供能比為（50%~60%）/（40% ~50%）；蛋白質1.2~2.5g/（kg?d），非蛋白質熱能/氮比為（100~150）kcal:1g. 蛋白質供給不同于重癥患者的急性期低能量，強調早期足量供給。機械通氣患者可應用二氧化碳產量×8.19計算熱能。有條件的醫院建議用能量代謝車計算熱能。
4、五階梯營養治療
為了規范COVID-19重癥患者的營養治療，最充分地發揮該療法的雙重作用，本文推薦采用循序漸進的五階梯營養治療方法： 即飲食+營養教育、飲食+口服營養補充、腸內營養（口服或管飼）、部分腸內營養+部分腸外營養、全腸外營養（圖2），并遵循3個優先的原則：飲食優先、口服途徑優先、腸內營養優先。營養方式首選膳食及營養教育，膳食不足時才選擇人工營養；營養途徑首選口服，口服不足時，才選擇管飼或靜脈營養；人工營養首先選擇腸內營養，腸內營養不足時才選擇腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標需要量3~5天（重癥患者2~3天）時，應該晉級選擇上一階梯。重癥患者的營養過渡，即五階梯治療模式中的從下而上和從上而下，要平穩切換或過渡。遵循50%的原則：即腸內營養能滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸外營養， 同時逐漸增加腸內營養；膳食能滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸內營養，同時逐漸增加膳食；反之不能滿足50%目標需求時，不能減少或停止腸外營養、腸內營養。
5、代謝調節治療
細胞因子風暴、高代謝器官功能衰竭綜合征（hy- permetabolism organ failure complex，HMOFC）是一個嚴重威脅，曾經發生于MERS、膿毒癥、腫瘤等多種感染性或非感染性疾病。本次COVID-19部分患者同樣出現了細胞因子風暴和HMOFC，而且它們是重要致死原因。重癥患者應激反應更嚴重、代謝紊亂更顯著、炎癥因子水平更高、病情變化更快，這更加凸顯了維持代謝穩態、調節炎癥反應的重要性。在傳統的抗病毒治療、糖皮質激素治療的同時，應加強代謝調節治療：減少能量供給， 降低代謝負荷：重癥急性期、血流動力學不穩定、ARDS等嚴重應激期間僅提供基礎代謝所需的能量，“寧餓勿飽”。本文建議酌情從10~15kcal/（kg?d）或30%~50%目標需要量開始；增加蛋白質及支鏈氨基酸供給，抑制分解代謝：推薦蛋白質1.5~2.5g（1.8~3.0 g游離氨基酸）/ （kg?d），提高BCAA比例到35%不僅可以顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強干擾素療效；抑制過激炎癥，調節免疫功能：重癥患者使用N-3脂肪酸后， 死亡風險更低、感染更少、住院時 間更短；膳食多酚類物質，如槲皮素、茶多酚、花色苷、白藜蘆醇等具有抗炎、抗氧化作用；抑制自由基，減輕過氧化損傷：3~10g/d靜脈注射維生素C可顯著降低重癥患者死亡率， 縮短升壓藥及呼吸機的使用時間；該方法有望成為膿毒癥患者的標準療法，并且對病毒感染導致的ARDS也有療效；維持腸道功能，減輕胃腸道負荷：早期開始滋養性腸內營養，壓縮容量，提高能量密度，補充膳食纖維、益生元， 調節腸道菌群，抑制內毒素入血，促進胃腸道排空，使胃腸道“寧空勿脹”；限制液體量，減輕液體負荷：滿足主要營養素需求的最小液體量，“寧干勿濕”。
6、腸內營養
COVID-19患者消化道功能障礙比較少見，腹瀉和嘔吐發生率分別只有3.7%和5.0%，這是實施腸內營養的有利條件，建議創造條件早期實施腸內營養。腸內營養供給應循序漸進，根據患者具體情況，逐步由短肽過渡到整蛋白或勻漿制劑。胃腸道消化吸收不良者，宜選用短肽類或氨基酸類制劑。早期腸內營養（early enteral nutrition, EEN）可以調節Th17/Treg細胞的平衡，抑制IL-23/IL-17軸，減輕膿毒癥的臨床嚴重程度，總體降低重癥患者的感染性并發癥；但是對休克、低氧血癥、酸中毒、上消化道出血未控制好、胃殘留量>500 mL/6h、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、高流量腸瘺遠端無喂養通路的重癥患者要推遲腸內營養。與進入ICU 48h后啟動的腸內營養相比，48h內啟動的EEN具有顯著改善臨床預后的優勢；重癥胰腺炎患者發病24~48h內實施腸內營養安全有效，優于48h后的腸內營養。重癥患者口服攝食少于推薦目標量熱能和蛋白質的60%時， 建議及時給予ONS，推薦熱量除日常飲食外額外補充400~600 kcal/d。合理的腸內營養（如ONS）使患者在營養、功能、臨床及經濟上獲益。多數重癥患者單純依靠腸內營養難以達到目標需要量。一個包括26個國家、201個醫院、3390例機械通氣患者的前瞻性研究發現，患者進入ICU后平均38.8h開始實施腸內營養，74.0%的患者沒有達到80%的目標能量，實際只攝入了61.2%、57.6%的醫囑能量及蛋白質。單純腸內營養的重癥患者具有很高的營養不良風險。腸內營養聯合腸外營養更易達到目標營養需求，還可降低感染并發癥和30天死亡率，改善患者的營養狀況和臨床結局。
7、腸外營養
最新研究發現絕大多數重癥患者的能量沒有達到60%的目標需求。與其他疾病的重癥患者一樣，COVID-19重癥患者由于多種原因，單純飲食、腸內營養難以滿足其目標營養需要量，而且目前廣泛使用的多種抗病毒藥物，如克立茲會造成嚴重的胃腸道不良反應，也妨礙了患者攝食。能量負平衡（負債）與感染性并發癥、住院時間及呼吸機使用時間密切相關，因此腸外營養成為COVID-19重癥患者的一種必需措施。腸內營養在48~72h內無法達到60%目標能量及蛋白質需要量時，推薦盡早實施SPN，使患者從臨床及經濟上獲益。由于一線臨床工作繁忙、 人力資源緊張、不少醫院缺乏靜脈藥物配置中心等， 腸外營養推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注，工業化多腔袋具有多方面的優勢，盡管部分患者需要個體化的腸外營養處方配制全合一制劑。腸外營養更易改善營養狀況，在疾病治療和幫助患者成功脫離呼吸機方面也有積極作用，有助于患者渡過危險期促進康復，但要實時監測代謝狀況，動態調整給予量，防止過度喂養。
8、配方與制劑選擇
COVID-19重癥患者腸外營養配方要求提高脂肪、氨基酸比例，降低葡萄糖比例，優先選擇中長鏈脂肪乳劑，提高ω-3和ω-9脂肪酸。腸外營養液中增加脂肪供能比例，可提高脫離呼吸機成功率并縮短機械通氣時間。腸外營養液中包含ω-3脂肪酸，可顯著抑制炎癥因子的產生，降低甘油三酯水平，改善肝功能，改善氣體交換，降低感染并發癥，縮短住院時間及ICU時間， 同時表現出顯著的衛生經濟效益。ω-6:ω-3=2.1:1的免疫中性效應可延長移植器官的存活時間。 所有上述研究都提示，ω-3脂肪酸對COVID-19重癥患者的細胞因子風暴和HMOFC有益。添加α生育酚，可增強ω-3脂肪酸的抗炎作用。ω-9脂肪酸具有免疫中性及低致炎性特征，其α生育酚含量豐富，長期使用可提高氧化谷胱甘肽含量，保護肝功能。不含抗氧化劑的氨基酸注射液對COVID-19重癥患者可能更安全。
腸內營養制劑首選普通配方。合并糖尿病者選用糖尿病專用特殊醫學用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP），呼吸功能不全患者選擇低糖高脂的FSMP，荷瘤患者選擇腫瘤特異性FSMP， “少量多次”喂養可避免餐后呼吸困難和腹脹的發生。免疫調理型營養制劑理論上可促進重癥患者的康復，但要個體化考慮。膳食纖維、益生元、益生菌等對胃腸脹氣、腹瀉、微生態平衡有一定療效， 但要嚴格掌握適應證，權衡利弊。增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入，以減少氧化應激損傷。
9 、合并癥的營養治療
根據鐘南山院士團隊的報告：高血壓、 糖尿病是兩個最主要的并存病，肺炎、ARDS是兩個最主要的并發癥，其他疾病及并發癥均不超過3%。但是與非重癥患者相比，重癥患者平均年齡更大，并存病更多，并發癥更高。說明COVID-19重癥患者并存病、并發癥的營養治療同樣十分重要。
（1）ARDS臨床觀察發現，ARDS是本次COVID- 19重癥患者的主要死亡原因，其營養治療遵循上述代謝調節治療一般原則：抑制過激炎癥反應，降低代謝負荷，抑制分解代謝。滋養性腸內營養、允許性低熱量腸外營養、足量BCAA、適量ω-3脂肪酸、膳食纖維、限制液體量均是重要考慮因素。薈萃亞組分析提示，適度的低熱量腸內營養可降低急性呼吸衰竭患者的總體死亡率。與沒有腸內營養或≥600 kcal/d腸內營養患者相比，入院48h內<600 kcal/d腸內營養可顯著降低膿毒性休克患者的機械通氣及ICU住院時間。短期（連續2天）口服BCAA 14.4g即可顯著 提高呼吸商，持續口服30天可顯著提高握力，而不增加氧耗及產熱。ARDS患者補充ω-3脂肪酸可顯著持續改善PaO2/FiO2比，并有改善機械通氣及ICU時間的趨勢，該方法應該成為ARDS患者的合理療法。
（2） 低蛋白血癥 文獻報告 83%的COVID-19患者入院時C反應蛋白升高，50%患者入院時白蛋白下降，而且入院后持續降低。白蛋白有多種生理功能，如維持膠體滲透壓、運輸載體、自由基清除劑、抗氧化及抗血小板凝集。低白蛋白血癥提示，營養狀況差，抗氧化、抗自由基及解毒能力下降，急性期炎癥反應嚴重，導致的結果是臨床預后不良。低白蛋白血癥還預示所有白蛋白載體藥物包括抗生素的劑量調整及其不良反應。單純靜脈輸注白蛋白的作用有限，而且不良反應較多，不能作為第一選擇，而是要個體化考慮。早期給予富含蛋白質的腸內營養是最佳解決方案。
（3） 糖尿病/高血糖 高血糖是一個眾所周知的不良臨床預后指證。進入ICU 24h內的高血糖變異也是30天死亡率升高的獨立危險因素。所以COVID-19重癥患者尤其是合并糖尿病患者的血糖管理包括控制血糖和穩定血糖兩個方面。美國內科學院推薦在使用胰島素的情況下，將ICU患者的血糖維持在7.8~11.1mmol/L（140~200 mg/dL），不低于7.8mmol/L（<140mg/dL）。低血糖同樣是重要致死原因，應持續動態監測血糖水平，避免血糖劇烈波動，與非糖尿病重癥患者不同，糖尿病重癥患者平均血糖濃度和高血糖變異與ICU死亡無關。低糖血癥無論對非糖尿病患者還是糖尿病患者來說，都與ICU死亡有關，其切點值相同，均為≤2.2mmol/L。兩者的低血糖切點值不同，非糖尿病患者為4.9mmol/L，糖尿病患者為3.5mmol/L。低糖高脂、富含膳食纖維等營養成分的糖尿病專用配方能更好地控制血糖水平，減少胰島素用量，降低低血糖風險。注冊營養師的醫學營養治療在糖尿病管理中發揮重要作用。
（4） 高血壓 高血壓作為COVID-19患者最常見的并存病不一定具有特征性，但可能與人群中高血壓的發病率高有關。COVID-19重癥患者的高血壓比例高于非重癥患者，可能與重癥患者年齡更大有關。雖然高血壓是最常見的并存病，但其營養治療不是COV- ID-19患者最緊急的問題。COVID-19重癥患者高血壓的營養治療遵循一般高血壓患者的營養治療原則，具體如下（包括但不限于）：停止升高血壓的飲食習慣，增加植物性食物攝入，增加身體活動，補充鈣、鎂、鉀、葉酸及維生素D，降低同型半胱氨酸水平，減少鈉鹽攝入，減少飲酒量。充分發揮注冊營養師的醫學營養治療在高血壓管理中的重要作用。
10、營養護理
（1） 腸外營養輸注管理 COVID-19重癥患者通常選用中心靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注，速度不宜超過200mL/h，推薦使用靜脈輸液泵。COVID-19重癥患者年齡大、免疫力低，是導管相關性血流感染（CR-BSI） 的高危人群。制訂持續質量改進計劃是降低 CR-BSI的有效措施具體包括：注意手衛生；避免不必要的置管；置管時完全無菌屏障預防措施；優先選擇鎖骨下靜脈置管；2%氯己定乙醇溶液消毒皮膚；常規使用含氯己定的敷貼進行固定；及時更換浸濕或松脫的敷料；盡可能早期拔除導管；首選工業化多腔袋；若出現局部紅、腫、熱、痛或不明原因發熱，需考慮CR-BSI。必要時拔除導管，尖端作微生物培養。高齡及長時間留管是CR-BSI的獨立危險因素。
（2） 管飼腸內營養管理 鼻胃管適用于較短時間（4周內）接受腸內營養的患者，預計管飼超過4周的患者建議經內鏡胃/空腸造瘺術。推薦使用輸液泵持續均勻滴注，逐漸加速，開始時20~30 mL/h；2h后若無潴留則可按照10mL/h的速度遞增，直至60~100mL/h。保持營養液溫度在40°C左右。每隔4~6h負壓吸引胃腸喂養管，以了解有無胃潴留。如果胃殘余液體>200mL，可采取以下措施：使用促胃腸運動藥物或鎮靜藥物拮抗劑；將鼻胃管置入十二指腸，使經胃喂養變為經幽門后喂養；口服或經喂養管注入水溶性顯影劑。為預防吸入性肺炎，建議床頭抬高30°~45°，吸入性肺炎高風險或正壓通氣患者，選擇鼻空腸置管或經內鏡空腸造瘺術。
（3） 機械通氣患者的營養管理 38.7%的COVID-19重癥患者使用機械通氣，機械通氣的正壓改變了正常的胸腔負壓，間接增加了腹腔內壓，尤其是驅動壓和呼氣末正壓較高時，腹式呼吸顯著減弱，妨礙了經胃腸道營養。因此營養治療要循序漸進，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，推薦采取五階梯反向模式的形式過渡。每日2次洗必泰溶液漱口可降低呼吸機相關性肺炎風險。
11、總結
當前COVID-19流行，給人民群眾的身心健康和日常生活帶來了巨大壓力，給國家經濟發展和社會秩序帶來了巨大挑戰，造成人力財力物力大量消耗。在缺乏特異性抗病毒治療的當下，或者即使在有特異性抗病毒治療的將來，改善營養狀況、提高機體免疫力，過去是，現在是，將來仍然是所有感染性疾病包括COVID-19預防、治療和康復的首要措施、重中之重。營養治療顯著提高治療效果、縮短住院時間、降低死亡率、改善疾病預后，節約醫療費用的雙重作用已經被很多大數據研究證實。美國腸外腸內營養學會的最新研究顯示，營養治療每年為膿毒癥患者節約5200萬美元，為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內感染、外科并發癥及胰腺炎5種疾病患者節約5.8億美元直接醫療費用。因此在抵御COVID-19的戰爭中，更應該高度重視營養治療的核心地位和基礎作用，把營養狀況作為基本生命體征，把營養治療作為一線治療，最充分地發揮營養治療的臨床及經濟雙重作用。COVID-19不僅是中國的問題，而且是全人類的挑戰；上述專家建議不僅適用于中國，而且適用于全世界；不僅有助于當前抗擊COVID-19，而且對將來可能出現的其他病毒感染也有指導意義。
作者：中國營養保健食品協會副會長 石漢平等
（因篇幅限制，相關參考文獻無法一一羅列，有需要者可聯系中國營養保健食品協會）
日期：2020-12-13
1、組建營養治療團隊
COVID-19目前仍然缺乏特效治療手段， 提高免疫力、對癥處理、支持治療是目前的主要措施。營養是人體免疫力的關鍵，營養治療應該成為COVID-19患者尤其是重癥患者的常規治療和核心手段，而組建營養治療團隊是落實營養治療的最有效措施， 可有效縮短重癥患者的住院時間、ICU時間及呼吸機使用時間。營養治療團隊由臨床醫師、營養師、臨床藥師、護士等組成，應該成為COVID-19重癥患者綜合治療團隊的核心成員，其工作職責是準確識別COV- ID-19患者營養風險或營養不良，制定合理的營養治療方案，監測及評價營養治療效果等。
2、實施營養診斷
營養診斷是營養治療的前提，在開始系統治療 COVID-19患者前，養治療團隊應該常規調查患者的營養狀況，采用合適的營養診斷工具，實施三級營養診斷，即營養篩查、營養評估及綜合評價。推薦使用重癥患者營養評估工具或改良的NUTRIC進行營養篩查；采用主觀整體評估、全球領導人營養不良倡議等工具進行營養評估。根據臨床觀察報告，與非重癥患者相比，重癥患者合并更多的基礎疾病， 有更多的肺部X改變，有更高的血液學異常及內環境紊亂，因此對重癥患者要常規進行全面、系統的第三級診斷，即綜合評價，從能耗水平、應激程度、炎癥反應、代謝狀況四個維度對營養不良進行分析，并從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質量對營養不良的后果進行五層次調查（圖1）。
3、營養供給原則
發熱、咳嗽、肌肉疼痛和乏力是住院COVID-19患者最常見的癥狀。重癥患者入院時體溫更高、氣短更重，C反應蛋白及降鈣素原升高者更多、炎癥介質水平更高，者入院后白蛋白持續下降。所有上述變化均提示COVID-19重癥患者的能量消耗、蛋白質分解代謝更嚴重，因此其營養治療也應有別于非重癥患者，要求更合理的能量供給、更高的蛋白質需求。盡管重癥患者的每日能量消耗可能超過正常靜息能量消耗（resting energy expen- diture, REE）的50%，相當于36kcal/（kg?d），但是研究發現，多數重癥患者的REE是正常的，相當于22~25kcal/ （kg?d）。由于重癥患者多數不能活動，其平均REE相當于每日總能量消耗。考慮到重癥患者千差萬別，本建議推薦一個比較寬泛的能量范圍：62.7~125.4kJ（15~30kcal）/ （kg?d）。嚴重營養不良患者、肥胖患者、急性期（入ICU后4天內）患者建議從62.7kJ（15kcal）/（kg?d）開始，3~7天內逐步增加能量供給到滿足目標需要量的80%以上。葡萄糖/脂肪供能比為（50%~60%）/（40% ~50%）；蛋白質1.2~2.5g/（kg?d），非蛋白質熱能/氮比為（100~150）kcal:1g. 蛋白質供給不同于重癥患者的急性期低能量，強調早期足量供給。機械通氣患者可應用二氧化碳產量×8.19計算熱能。有條件的醫院建議用能量代謝車計算熱能。
4、五階梯營養治療
為了規范COVID-19重癥患者的營養治療，最充分地發揮該療法的雙重作用，本文推薦采用循序漸進的五階梯營養治療方法： 即飲食+營養教育、飲食+口服營養補充、腸內營養（口服或管飼）、部分腸內營養+部分腸外營養、全腸外營養（圖2），并遵循3個優先的原則：飲食優先、口服途徑優先、腸內營養優先。營養方式首選膳食及營養教育，膳食不足時才選擇人工營養；營養途徑首選口服，口服不足時，才選擇管飼或靜脈營養；人工營養首先選擇腸內營養，腸內營養不足時才選擇腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標需要量3~5天（重癥患者2~3天）時，應該晉級選擇上一階梯。重癥患者的營養過渡，即五階梯治療模式中的從下而上和從上而下，要平穩切換或過渡。遵循50%的原則：即腸內營養能滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸外營養， 同時逐漸增加腸內營養；膳食能滿足50%目標需求時，可以逐步減少、停止腸內營養，同時逐漸增加膳食；反之不能滿足50%目標需求時，不能減少或停止腸外營養、腸內營養。
5、代謝調節治療
細胞因子風暴、高代謝器官功能衰竭綜合征（hy- permetabolism organ failure complex，HMOFC）是一個嚴重威脅，曾經發生于MERS、膿毒癥、腫瘤等多種感染性或非感染性疾病。本次COVID-19部分患者同樣出現了細胞因子風暴和HMOFC，而且它們是重要致死原因。重癥患者應激反應更嚴重、代謝紊亂更顯著、炎癥因子水平更高、病情變化更快，這更加凸顯了維持代謝穩態、調節炎癥反應的重要性。在傳統的抗病毒治療、糖皮質激素治療的同時，應加強代謝調節治療：減少能量供給， 降低代謝負荷：重癥急性期、血流動力學不穩定、ARDS等嚴重應激期間僅提供基礎代謝所需的能量，“寧餓勿飽”。本文建議酌情從10~15kcal/（kg?d）或30%~50%目標需要量開始；增加蛋白質及支鏈氨基酸供給，抑制分解代謝：推薦蛋白質1.5~2.5g（1.8~3.0 g游離氨基酸）/ （kg?d），提高BCAA比例到35%不僅可以顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強干擾素療效；抑制過激炎癥，調節免疫功能：重癥患者使用N-3脂肪酸后， 死亡風險更低、感染更少、住院時 間更短；膳食多酚類物質，如槲皮素、茶多酚、花色苷、白藜蘆醇等具有抗炎、抗氧化作用；抑制自由基，減輕過氧化損傷：3~10g/d靜脈注射維生素C可顯著降低重癥患者死亡率， 縮短升壓藥及呼吸機的使用時間；該方法有望成為膿毒癥患者的標準療法，并且對病毒感染導致的ARDS也有療效；維持腸道功能，減輕胃腸道負荷：早期開始滋養性腸內營養，壓縮容量，提高能量密度，補充膳食纖維、益生元， 調節腸道菌群，抑制內毒素入血，促進胃腸道排空，使胃腸道“寧空勿脹”；限制液體量，減輕液體負荷：滿足主要營養素需求的最小液體量，“寧干勿濕”。
6、腸內營養
COVID-19患者消化道功能障礙比較少見，腹瀉和嘔吐發生率分別只有3.7%和5.0%，這是實施腸內營養的有利條件，建議創造條件早期實施腸內營養。腸內營養供給應循序漸進，根據患者具體情況，逐步由短肽過渡到整蛋白或勻漿制劑。胃腸道消化吸收不良者，宜選用短肽類或氨基酸類制劑。早期腸內營養（early enteral nutrition, EEN）可以調節Th17/Treg細胞的平衡，抑制IL-23/IL-17軸，減輕膿毒癥的臨床嚴重程度，總體降低重癥患者的感染性并發癥；但是對休克、低氧血癥、酸中毒、上消化道出血未控制好、胃殘留量>500 mL/6h、腸道缺血、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、高流量腸瘺遠端無喂養通路的重癥患者要推遲腸內營養。與進入ICU 48h后啟動的腸內營養相比，48h內啟動的EEN具有顯著改善臨床預后的優勢；重癥胰腺炎患者發病24~48h內實施腸內營養安全有效，優于48h后的腸內營養。重癥患者口服攝食少于推薦目標量熱能和蛋白質的60%時， 建議及時給予ONS，推薦熱量除日常飲食外額外補充400~600 kcal/d。合理的腸內營養（如ONS）使患者在營養、功能、臨床及經濟上獲益。多數重癥患者單純依靠腸內營養難以達到目標需要量。一個包括26個國家、201個醫院、3390例機械通氣患者的前瞻性研究發現，患者進入ICU后平均38.8h開始實施腸內營養，74.0%的患者沒有達到80%的目標能量，實際只攝入了61.2%、57.6%的醫囑能量及蛋白質。單純腸內營養的重癥患者具有很高的營養不良風險。腸內營養聯合腸外營養更易達到目標營養需求，還可降低感染并發癥和30天死亡率，改善患者的營養狀況和臨床結局。
7、腸外營養
最新研究發現絕大多數重癥患者的能量沒有達到60%的目標需求。與其他疾病的重癥患者一樣，COVID-19重癥患者由于多種原因，單純飲食、腸內營養難以滿足其目標營養需要量，而且目前廣泛使用的多種抗病毒藥物，如克立茲會造成嚴重的胃腸道不良反應，也妨礙了患者攝食。能量負平衡（負債）與感染性并發癥、住院時間及呼吸機使用時間密切相關，因此腸外營養成為COVID-19重癥患者的一種必需措施。腸內營養在48~72h內無法達到60%目標能量及蛋白質需要量時，推薦盡早實施SPN，使患者從臨床及經濟上獲益。由于一線臨床工作繁忙、 人力資源緊張、不少醫院缺乏靜脈藥物配置中心等， 腸外營養推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注，工業化多腔袋具有多方面的優勢，盡管部分患者需要個體化的腸外營養處方配制全合一制劑。腸外營養更易改善營養狀況，在疾病治療和幫助患者成功脫離呼吸機方面也有積極作用，有助于患者渡過危險期促進康復，但要實時監測代謝狀況，動態調整給予量，防止過度喂養。
8、配方與制劑選擇
COVID-19重癥患者腸外營養配方要求提高脂肪、氨基酸比例，降低葡萄糖比例，優先選擇中長鏈脂肪乳劑，提高ω-3和ω-9脂肪酸。腸外營養液中增加脂肪供能比例，可提高脫離呼吸機成功率并縮短機械通氣時間。腸外營養液中包含ω-3脂肪酸，可顯著抑制炎癥因子的產生，降低甘油三酯水平，改善肝功能，改善氣體交換，降低感染并發癥，縮短住院時間及ICU時間， 同時表現出顯著的衛生經濟效益。ω-6:ω-3=2.1:1的免疫中性效應可延長移植器官的存活時間。 所有上述研究都提示，ω-3脂肪酸對COVID-19重癥患者的細胞因子風暴和HMOFC有益。添加α生育酚，可增強ω-3脂肪酸的抗炎作用。ω-9脂肪酸具有免疫中性及低致炎性特征，其α生育酚含量豐富，長期使用可提高氧化谷胱甘肽含量，保護肝功能。不含抗氧化劑的氨基酸注射液對COVID-19重癥患者可能更安全。
腸內營養制劑首選普通配方。合并糖尿病者選用糖尿病專用特殊醫學用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP），呼吸功能不全患者選擇低糖高脂的FSMP，荷瘤患者選擇腫瘤特異性FSMP， “少量多次”喂養可避免餐后呼吸困難和腹脹的發生。免疫調理型營養制劑理論上可促進重癥患者的康復，但要個體化考慮。膳食纖維、益生元、益生菌等對胃腸脹氣、腹瀉、微生態平衡有一定療效， 但要嚴格掌握適應證，權衡利弊。增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入，以減少氧化應激損傷。
9 、合并癥的營養治療
根據鐘南山院士團隊的報告：高血壓、 糖尿病是兩個最主要的并存病，肺炎、ARDS是兩個最主要的并發癥，其他疾病及并發癥均不超過3%。但是與非重癥患者相比，重癥患者平均年齡更大，并存病更多，并發癥更高。說明COVID-19重癥患者并存病、并發癥的營養治療同樣十分重要。
（1）ARDS臨床觀察發現，ARDS是本次COVID- 19重癥患者的主要死亡原因，其營養治療遵循上述代謝調節治療一般原則：抑制過激炎癥反應，降低代謝負荷，抑制分解代謝。滋養性腸內營養、允許性低熱量腸外營養、足量BCAA、適量ω-3脂肪酸、膳食纖維、限制液體量均是重要考慮因素。薈萃亞組分析提示，適度的低熱量腸內營養可降低急性呼吸衰竭患者的總體死亡率。與沒有腸內營養或≥600 kcal/d腸內營養患者相比，入院48h內<600 kcal/d腸內營養可顯著降低膿毒性休克患者的機械通氣及ICU住院時間。短期（連續2天）口服BCAA 14.4g即可顯著 提高呼吸商，持續口服30天可顯著提高握力，而不增加氧耗及產熱。ARDS患者補充ω-3脂肪酸可顯著持續改善PaO2/FiO2比，并有改善機械通氣及ICU時間的趨勢，該方法應該成為ARDS患者的合理療法。
（2） 低蛋白血癥 文獻報告 83%的COVID-19患者入院時C反應蛋白升高，50%患者入院時白蛋白下降，而且入院后持續降低。白蛋白有多種生理功能，如維持膠體滲透壓、運輸載體、自由基清除劑、抗氧化及抗血小板凝集。低白蛋白血癥提示，營養狀況差，抗氧化、抗自由基及解毒能力下降，急性期炎癥反應嚴重，導致的結果是臨床預后不良。低白蛋白血癥還預示所有白蛋白載體藥物包括抗生素的劑量調整及其不良反應。單純靜脈輸注白蛋白的作用有限，而且不良反應較多，不能作為第一選擇，而是要個體化考慮。早期給予富含蛋白質的腸內營養是最佳解決方案。
（3） 糖尿病/高血糖 高血糖是一個眾所周知的不良臨床預后指證。進入ICU 24h內的高血糖變異也是30天死亡率升高的獨立危險因素。所以COVID-19重癥患者尤其是合并糖尿病患者的血糖管理包括控制血糖和穩定血糖兩個方面。美國內科學院推薦在使用胰島素的情況下，將ICU患者的血糖維持在7.8~11.1mmol/L（140~200 mg/dL），不低于7.8mmol/L（<140mg/dL）。低血糖同樣是重要致死原因，應持續動態監測血糖水平，避免血糖劇烈波動，與非糖尿病重癥患者不同，糖尿病重癥患者平均血糖濃度和高血糖變異與ICU死亡無關。低糖血癥無論對非糖尿病患者還是糖尿病患者來說，都與ICU死亡有關，其切點值相同，均為≤2.2mmol/L。兩者的低血糖切點值不同，非糖尿病患者為4.9mmol/L，糖尿病患者為3.5mmol/L。低糖高脂、富含膳食纖維等營養成分的糖尿病專用配方能更好地控制血糖水平，減少胰島素用量，降低低血糖風險。注冊營養師的醫學營養治療在糖尿病管理中發揮重要作用。
（4） 高血壓 高血壓作為COVID-19患者最常見的并存病不一定具有特征性，但可能與人群中高血壓的發病率高有關。COVID-19重癥患者的高血壓比例高于非重癥患者，可能與重癥患者年齡更大有關。雖然高血壓是最常見的并存病，但其營養治療不是COV- ID-19患者最緊急的問題。COVID-19重癥患者高血壓的營養治療遵循一般高血壓患者的營養治療原則，具體如下（包括但不限于）：停止升高血壓的飲食習慣，增加植物性食物攝入，增加身體活動，補充鈣、鎂、鉀、葉酸及維生素D，降低同型半胱氨酸水平，減少鈉鹽攝入，減少飲酒量。充分發揮注冊營養師的醫學營養治療在高血壓管理中的重要作用。
10、營養護理
（1） 腸外營養輸注管理 COVID-19重癥患者通常選用中心靜脈置管或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸注，速度不宜超過200mL/h，推薦使用靜脈輸液泵。COVID-19重癥患者年齡大、免疫力低，是導管相關性血流感染（CR-BSI） 的高危人群。制訂持續質量改進計劃是降低 CR-BSI的有效措施具體包括：注意手衛生；避免不必要的置管；置管時完全無菌屏障預防措施；優先選擇鎖骨下靜脈置管；2%氯己定乙醇溶液消毒皮膚；常規使用含氯己定的敷貼進行固定；及時更換浸濕或松脫的敷料；盡可能早期拔除導管；首選工業化多腔袋；若出現局部紅、腫、熱、痛或不明原因發熱，需考慮CR-BSI。必要時拔除導管，尖端作微生物培養。高齡及長時間留管是CR-BSI的獨立危險因素。
（2） 管飼腸內營養管理 鼻胃管適用于較短時間（4周內）接受腸內營養的患者，預計管飼超過4周的患者建議經內鏡胃/空腸造瘺術。推薦使用輸液泵持續均勻滴注，逐漸加速，開始時20~30 mL/h；2h后若無潴留則可按照10mL/h的速度遞增，直至60~100mL/h。保持營養液溫度在40°C左右。每隔4~6h負壓吸引胃腸喂養管，以了解有無胃潴留。如果胃殘余液體>200mL，可采取以下措施：使用促胃腸運動藥物或鎮靜藥物拮抗劑；將鼻胃管置入十二指腸，使經胃喂養變為經幽門后喂養；口服或經喂養管注入水溶性顯影劑。為預防吸入性肺炎，建議床頭抬高30°~45°，吸入性肺炎高風險或正壓通氣患者，選擇鼻空腸置管或經內鏡空腸造瘺術。
（3） 機械通氣患者的營養管理 38.7%的COVID-19重癥患者使用機械通氣，機械通氣的正壓改變了正常的胸腔負壓，間接增加了腹腔內壓，尤其是驅動壓和呼氣末正壓較高時，腹式呼吸顯著減弱，妨礙了經胃腸道營養。因此營養治療要循序漸進，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，推薦采取五階梯反向模式的形式過渡。每日2次洗必泰溶液漱口可降低呼吸機相關性肺炎風險。
11、總結
當前COVID-19流行，給人民群眾的身心健康和日常生活帶來了巨大壓力，給國家經濟發展和社會秩序帶來了巨大挑戰，造成人力財力物力大量消耗。在缺乏特異性抗病毒治療的當下，或者即使在有特異性抗病毒治療的將來，改善營養狀況、提高機體免疫力，過去是，現在是，將來仍然是所有感染性疾病包括COVID-19預防、治療和康復的首要措施、重中之重。營養治療顯著提高治療效果、縮短住院時間、降低死亡率、改善疾病預后，節約醫療費用的雙重作用已經被很多大數據研究證實。美國腸外腸內營養學會的最新研究顯示，營養治療每年為膿毒癥患者節約5200萬美元，為膿毒癥、胃腸道腫瘤、院內感染、外科并發癥及胰腺炎5種疾病患者節約5.8億美元直接醫療費用。因此在抵御COVID-19的戰爭中，更應該高度重視營養治療的核心地位和基礎作用，把營養狀況作為基本生命體征，把營養治療作為一線治療，最充分地發揮營養治療的臨床及經濟雙重作用。COVID-19不僅是中國的問題，而且是全人類的挑戰；上述專家建議不僅適用于中國，而且適用于全世界；不僅有助于當前抗擊COVID-19，而且對將來可能出現的其他病毒感染也有指導意義。
作者：中國營養保健食品協會副會長 石漢平等
（因篇幅限制，相關參考文獻無法一一羅列，有需要者可聯系中國營養保健食品協會）
日期：2020-12-13
